Уколы в глаз при макулодистрофии: анти-VEGF терапия в Стамбуле

Анти-VEGF укол — это лекарство, которое вводят через белую оболочку глаза в стекловидное тело, прозрачный гель внутри глаза, чтобы оно сразу попало к сетчатке. Поэтому процедуру называют интравитреальной инъекцией, а в российских заключениях часто пишут ИВВИА — интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза.

VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) — белок, с помощью которого организм выращивает новые сосуды. При некоторых болезнях глаз сетчатка вырабатывает его слишком много. Тогда под макулой — маленьким центральным участком сетчатки, которым мы читаем, водим машину и узнаём лица, — растут хрупкие сосуды, из которых просачиваются жидкость и кровь. Американская академия офтальмологии объясняет, что анти-VEGF препараты блокируют этот белок и тем самым уменьшают рост аномальных сосудов и их протекание.

Как действуют уколы в глаз при макулодистрофии?

При влажной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) под сетчаткой растут аномальные сосуды, которые протекают. Памятка NHS для пациентов объясняет, что серия анти-VEGF уколов останавливает рост этих сосудов и помогает контролировать протекание, а значит, предотвращает или ограничивает повреждение светочувствительных клеток. По той же памятке, эти препараты предотвращают дальнейшую потерю центрального зрения почти в 90% пролеченных глаз.

Препарат не остаётся в глазу навсегда. Когда его действие заканчивается, сосуды могут снова стать активными, поэтому уколы повторяют. Когда нужен следующий, врач решает по остроте зрения и ОКТ — быстрому безболезненному снимку сетчатки в разрезе, на котором видна жидкость.

Уколы в глаз при кровоизлиянии помогают тогда, когда кровь вытекает из аномальных или повреждённых сосудов, которые зависят от VEGF. Анти-VEGF препарат не «растворяет» уже вылившуюся кровь: он действует на причину — сосуды, из которых она просачивается. Поэтому сначала врач выясняет, откуда кровоизлияние.

• Кровоизлияние при влажной макулодистрофии. Кровь под макулой — один из признаков активных аномальных сосудов. Здесь основное лечение — анти-VEGF уколы.
• Кровоизлияния в сетчатку при окклюзии вены. Вместе с кровоизлияниями часто развивается макулярный отёк; именно его лечат уколами, обычно начиная с трёх ежемесячных инъекций (RNIB).
• Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) при диабете. В исследовании DRCR Retina Network (Protocol AB, JAMA, 2020) 205 пациентов с гемофтальмом при пролиферативной диабетической ретинопатии получали либо уколы афлиберцепта (сначала четыре ежемесячных), либо витрэктомию с лазером. Средняя острота зрения за 24 недели статистически значимо не различалась, хотя через 4 недели после витрэктомии зрение было лучше. За два года примерно треть глаз из группы уколов всё равно прооперировали.
• Кровоизлияние без активных сосудов — например, после травмы или из-за разрыва сетчатки — уколами не лечат. Если кровь в стекловидном теле не рассасывается или есть риск отслойки, нужна витрэктомия.

Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, обязательно скажите об этом врачу до укола.

Отзывы об уколах Авастина в глаз очень разные, но крупные исследования показывают, что по влиянию на зрение он сопоставим с Луцентисом. Разброс в отзывах объясняется в основном не препаратом, а самой болезнью: у одного человека лечение начали рано и при хорошем зрении, у другого — когда в макуле уже образовался рубец. RNIB подчёркивает, что чем лучше зрение в начале лечения, тем лучше, как правило, результат.

Что известно точно:

• Зрение. В американском исследовании CATT (NEJM, 2011) 1 208 пациентов с влажной ВМД получали Авастин или Луцентис. При одинаковой схеме через год результат был равноценным: при ежемесячных уколах прибавка составила 8,0 буквы с Авастином и 8,5 с Луцентисом.
• Безопасность. Частота смерти, инфаркта и инсульта в группах не различалась. Серьёзные общие нежелательные явления (в основном госпитализации) встречались чаще в группе Авастина — 24,1% против 19,0%; авторы указали, что эта разница требует дальнейшего изучения.
• Статус препарата. В глазу Авастин применяют вне инструкции (off-label), как указано и в исследовании CATT. В Великобритании он не зарегистрирован для применения в глазу (NICE, 2018), хотя NICE и включает его в сравнение эффективности. По данным Американской академии офтальмологии, от Луцентиса и Эйлеа он отличается главным образом ценой и упаковкой.
• Кратность. Чтобы уколов было меньше, созданы новые препараты — Эйлеа 8 мг и Вабизмо с интервалами до 16 недель и дольше (см. таблицу выше).

Если вам уже делали уколы Авастина, пришлите выписку с датами и числом уколов: врач оценит, отвечает ли глаз на лечение, и скажет, стоит ли продолжать или сменить препарат.

Нет, уколы в висок для глаз — это другой метод, и он не заменяет интравитреальные анти-VEGF инъекции. При уколах в висок, как и при парабульбарных уколах рядом с глазным яблоком, лекарство не попадает внутрь глаза к сетчатке, поэтому это не анти-VEGF терапия.

Для влажной макулодистрофии британское руководство NICE (2018) рекомендует как лекарственное лечение именно интравитреальные анти-VEGF препараты; уколов в височную область среди рекомендованных методов нет. Поэтому, если у вас влажная ВМД, диабетический отёк макулы или отёк после окклюзии вены, курс уколов в висок не должен откладывать настоящее лечение. Обсудите любые назначенные вам инъекции с врачом-ретинологом: он объяснит, есть ли у них смысл именно в вашем случае.

Многие замечают, что зрение стало стабильнее или чётче, уже после первых уколов, а основное улучшение приходится на первые три месяца. В исследованиях MARINA и ANCHOR с ежемесячным ранибизумабом бо́льшая часть прироста зрения пришлась на первые три месяца, дальше оно почти не менялось (экспертная панель AAO EyeNet, 2016). По словам тех же экспертов, после трёх уколов макула сухая на снимке примерно в 80% глаз при афлиберцепте и в 70% — при ранибизумабе.

Чего реально ожидать:

• Влажная ВМД: главная цель — остановить ухудшение. Примерно у 1 из 3 пациентов зрение улучшается, примерно у 9 из 10 — остаётся стабильным (Американская академия офтальмологии).
• Диабетический макулярный отёк: сначала уколы обычно делают ежемесячно, и отёк может уйти только после нескольких инъекций (RNIB).
• Чем раньше, тем лучше. По данным RNIB, чем лучше зрение в начале лечения, тем лучше обычно результат. Уже сформировавшийся рубец уколы не убирают.

Побочные эффекты встречаются часто, но обычно лёгкие и быстро проходят; серьёзные осложнения редки. Памятка NHS отмечает, что большинство осложнений связано с самим уколом, а не с препаратом, и что значительная потеря зрения из-за лечения бывает очень редко. По данным RNIB, примерно у 3 из 10 человек бывает какой-либо из частых временных побочных эффектов.

Обращайтесь за помощью в тот же день, если: глаз всё сильнее краснеет, болит или отекает, появилась глубокая ноющая боль в глазнице, зрение ухудшается или становится мутнее, «мушек» больше и они гуще, появилась светобоязнь. Это могут быть ранние признаки инфекции. Памятки NHS также советуют срочно обратиться за помощью при новой боли в груди, нарушении речи или слабости в любой части тела. Позвоните координатору и обратитесь к офтальмологу там, где вы находитесь.