Лечение кератоконуса в Турции: кросслинкинг, роговичные кольца и пересадка роговицы в Стамбуле

Кератоконус — это заболевание, при котором роговица, прозрачный «купол» в передней части глаза, постепенно истончается и выпячивается вперёд в форме конуса. Роговица выполняет большую часть фокусировки, поэтому конус преломляет свет неравномерно: изображение становится размытым и искажённым, а очки помогают всё хуже. По данным Американской академии офтальмологии (AAO), кератоконус чаще всего начинается в конце подросткового возраста или в начале третьего десятка и может прогрессировать примерно 10–20 лет.

Это не редкость. Часто приводят цифру 1 человек на 700 (EyeWiki), но общенациональное исследование 2017 года, охватившее 4,4 миллиона жителей Нидерландов, показало распространённость около 1 на 375; средний возраст при постановке диагноза составил 28 лет, а 61% пациентов были мужчинами. EyeWiki отмечает, что на Ближнем Востоке, в Индии, Китае и Австралии кератоконус встречается чаще.

Человек с кератоконусом видит мир размытым и слегка «поплывшим»: прямые линии кажутся изогнутыми или волнистыми, свет фар и фонарей расплывается и слепит. AAO описывает симптомы так:

• На ранней стадии: лёгкая размытость, небольшое искажение изображения (прямые линии выглядят кривыми), повышенная чувствительность к свету и бликам, иногда покраснение или отёк глаза.
• На поздней стадии: более сильная размытость и искажение, нарастающая близорукость и астигматизм, контактные линзы перестают держаться на глазу или становятся неудобными.

Главный тревожный сигнал — рецепт на очки, который меняется почти при каждом визите к окулисту, особенно растущий астигматизм у подростка или молодого человека. Наш бесплатный тест на астигматизм покажет, есть ли неравномерность фокусировки, но поставить диагноз «кератоконус» может только исследование роговицы.

На ранней стадии кератоконус снаружи не виден: глаз выглядит здоровым, а изменения заметны только на карте роговицы. На поздних стадиях при взгляде сбоку видно, что роговица выступает вперёд конусом, а не плавным куполом. Самое информативное «фото» кератоконуса — цветная карта топографии или томографии, где зона искривления выделена тёплыми цветами.

Точная причина до конца не известна. AAO и EyeWiki называют такие факторы риска:

• Наследственность: примерно у 1 из 10 человек с кератоконусом он есть и у одного из родителей (AAO).
• Привычка тереть глаза, часто на фоне аллергии (атопия, весенний кератоконъюнктивит). EyeWiki описывает трение глаз у людей с генетической предрасположенностью как фактор и появления, и прогрессирования болезни.
• Аллергические заболевания, например астма и экзема.
• Некоторые общие заболевания: синдром Дауна, болезни соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса — Данлоса), апноэ сна, гормональные изменения при беременности.

Самое полезное, что можно сделать уже сегодня, — перестать тереть глаза. AAO предупреждает, что трение повреждает истончённую роговицу и усиливает симптомы.

Кератоконус диагностируют по исследованию формы и толщины роговицы, а не по обычной проверке зрения. Стандартный набор:

1. Топография или томография роговицы: цветная карта кривизны передней (а при томографии и задней) поверхности роговицы; показывает конус и его положение.
2. Пахиметрия: измерение толщины роговицы в микрометрах (мкм), особенно в самой тонкой точке. От неё зависит, подходит ли вам кросслинкинг.
3. Проверка остроты зрения и рефракции: насколько хорошо вы видите в очках или линзах и как меняется рецепт.
4. Осмотр на щелевой лампе: врач ищет рубцы, истончение и другие признаки поздней стадии.

Решает не один снимок, а сравнение снимков во времени: именно оно показывает, прогрессирует ли кератоконус. Поэтому сохраняйте все свои старые обследования и привозите их с собой.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Всемирной организации здравоохранения кератоконусу присвоен код H18.6 («Кератоконус»), в разделе других болезней роговицы. Этот код вы увидите в выписках и направлениях; для выбора лечения важнее не код, а стадия и то, меняется ли роговица.

Самая распространённая классификация — по Амслеру — Крумейху: она относит глаз к стадии 1–4 по рефракции, кривизне роговицы (кератометрии, K), её толщине и наличию рубцов.

Критерии в изложении Khorrami-Nejad и соавт., Journal of Ophthalmic and Vision Research, 2019. Более новые системы, например классификация ABCD по Белину, учитывают ещё заднюю поверхность роговицы и остроту зрения с коррекцией.

Почему важна граница 400 мкм. Для стандартного кросслинкинга роговица в самой тонкой точке обычно должна быть не тоньше 400 мкм (EyeWiki). Поэтому глаза на 1-й и 2-й стадии при прогрессировании, как правило, хорошо подходят для процедуры. Более тонкую роговицу иногда можно укрепить по модифицированным протоколам. Стадия описывает форму роговицы в один момент времени, а решение о лечении зависит от того, меняется ли она.

Кератоконус обычно затрагивает оба глаза, но часто в разной степени. EyeWiki описывает большинство случаев как двусторонние, но асимметричные: «лучший» глаз может показывать на снимке лишь высокий астигматизм или лёгкое искривление. Поэтому, даже если вам сказали, что кератоконус только на одном глазу, второй глаз тоже нужно регулярно обследовать, а каждый глаз лечат по его собственным снимкам. Если прогрессирует один глаз, ему делают кросслинкинг, а за вторым наблюдают.

На ранней стадии часто достаточно очков или мягких контактных линз. Когда роговица становится более неровной, обычно намного лучше видно в жёстких газопроницаемых линзах: они заменяют неровный конус гладкой оптической поверхностью. EyeWiki отмечает, что большинство людей, которые могут носить жёсткие линзы, видят в них значительно лучше. Если жёсткие линзы неудобны, есть другие варианты: гибридные линзы (жёсткий центр и мягкий край), система «piggyback» (жёсткая линза поверх мягкой) и крупные склеральные линзы, которые опираются на белок глаза и нависают над роговицей.

Линзы не останавливают кератоконус, поэтому прогрессирующий глаз обычно дополнительно укрепляют кросслинкингом. Линзы подбирает специалист по контактной коррекции; мы советуем сохранить своего специалиста дома и прислать нам его данные.

Кросслинкинг — единственный метод, способный остановить прогрессирование кератоконуса. Роговицу пропитывают каплями рибофлавина (витамина B2), а затем облучают дозированным ультрафиолетом типа A. Между волокнами коллагена образуются новые связи («сшивки»), и роговица становится жёстче — так же, как она естественным образом твердеет с возрастом начиная примерно с 30 лет. Британский NICE в 2013 году признал доказательную базу стандартного кросслинкинга со снятием эпителия достаточной для обычной практики, а в США Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило кросслинкинг в апреле 2016 года (EyeWiki).

Насколько он эффективен? По информации для пациентов британской NHS, кросслинкинг останавливает прогрессирование более чем в 90% случаев; по собственным данным крупной британской глазной больницы с 2013 года — примерно в 94%, а повторная процедура нужна менее чем 1% пациентов. В американских исследованиях, обобщённых EyeWiki, максимальная кривизна роговицы в среднем уменьшилась на 1,6 дптр, примерно треть пациентов стала видеть с коррекцией немного лучше, около 5% — немного хуже. Метод также снижает потребность в пересадках: в Нидерландах за три года после внедрения CXL по всей стране пересадок роговицы при кератоконусе было сделано примерно на 25% меньше, чем за три года до этого (201 против 269).

Чего кросслинкинг не делает: его цель — стабилизировать зрение, а не улучшить его. У некоторых людей через год зрение становится немного лучше, но обычно очки или линзы после процедуры всё равно нужны.

Со снятием эпителия, ускоренный и трансэпителиальный. По стандартному (дрезденскому) протоколу удаляют тонкий поверхностный слой роговицы (эпителий), около 30 минут закапывают рибофлавин и 30 минут облучают ультрафиолетом. Ускоренные протоколы используют более мощный свет более короткое время, например около 10 минут. При трансэпителиальном кросслинкинге («epi-on») эпителий сохраняют, что комфортнее. NICE в 2013 году оценил доказательства для epi-on и комбинированных процедур («CXL-plus») как ограниченные, а в октябре 2025 года FDA одобрило первую систему для трансэпителиального кросслинкинга (EyeWiki). Doç. Dr. Özer объяснит, какой протокол подходит вашей роговице и почему.

Кому он показан? Людям с прогрессирующим кератоконусом, обычно при толщине роговицы в самой тонкой точке не менее 400 мкм. По информации NHS, после 35 лет кросслинкинг обычно не нужен, потому что роговица естественно становится жёстче и кератоконус перестаёт прогрессировать; но решают снимки, а не только возраст.

Роговичные кольца — это два небольших изогнутых сегмента из медицинского пластика, которые вводят в тоннель в глубоких слоях роговицы, вдали от центра зрения. Они уплощают конус и смещают его вершину ближе к центру. В обзоре 2016 года в журнале Eye and Vision Вега-Эстрада и Алио сообщают о среднем уплощении на 3–5 дптр; лучший результат получают те, у кого зрение до операции было плохим, а у людей, которые хорошо видят в линзах, есть риск немного потерять в чёткости. Кольца подходят тем, у кого снижено зрение, кто не переносит контактные линзы и у кого прозрачный центр роговицы. Возможные осложнения: смещение или выход сегментов, инфекция, помутнение, истончение роговицы над сегментом. Важное преимущество — сегменты можно удалить. Поскольку сами по себе кольца не останавливают кератоконус, их часто сочетают с кросслинкингом.

Стандартную лазерную коррекцию (LASIK) при кератоконусе не делают: она ещё больше истончает и ослабляет роговицу, и FDA и AAO называют кератоконус противопоказанием к LASIK. Когда роговица стабильна, есть более безопасные способы уменьшить зависимость от очков:

• Торическая ICL (имплантируемая коллагеновая линза): тонкая линза внутри глаза исправляет близорукость и астигматизм, не затрагивая ткань роговицы. В исследовании 2015 года 30 глазам имплантировали торическую ICL через шесть месяцев после кросслинкинга: через год 60% видели без очков на 0,6–0,7 (20/30) и лучше, и ни один глаз не потерял две строчки зрения с коррекцией и более (Antonios и соавт.). ICL имплантирует Prof. Dr. Ahmet Satıcı. Линзы ICL / EVO ICL в Турции →
• Поверхностный лазер в сочетании с кросслинкингом: в отдельных случаях строго дозированную топографически ориентированную поверхностную лазерную обработку сочетают с CXL, чтобы сгладить роговицу. NICE считает доказательную базу таких комбинированных процедур ограниченной, поэтому их предлагают только тщательно отобранным пациентам. Лазерная коррекция зрения в Турции →
• Замена хрусталика или операция катаракты: если у вас катаракта или вы старше и хотите заменить хрусталик, расчёт искусственной линзы при кератоконусе сложнее: показатели роговицы менее надёжны, и возможен «дальнозоркий сюрприз» (EyeWiki). Торические линзы рекомендуют только при стабильном кератоконусе лёгкой и средней степени, а жёсткие линзы перед измерениями нужно не носить несколько недель. Замена хрусталика в Турции · Операция катаракты в Турции →

Пересадку роговицы (кератопластику) рассматривают, когда роговица покрыта рубцами или слишком тонкая, а контактные линзы уже не дают полезного зрения. Без кросслинкинга пересадка в итоге требуется 10–20% людей с кератоконусом (Godefrooij и соавт., 2016). Два основных варианта:

• DALK (глубокая передняя послойная кератопластика): заменяют передние и средние слои роговицы, а собственный внутренний слой (эндотелий) сохраняют, поэтому нет риска отторжения эндотелия. По данным NHS, полное восстановление зрения занимает до 18 месяцев.
• Сквозная кератопластика (PK): пересадка роговицы на всю толщину со швами; полное восстановление зрения — до двух лет (NHS).

При кератоконусе пересадки дают хорошие результаты. В исследовании 2023 года в British Journal of Ophthalmology (502 глаза) через 20 лет прижились 97,0% трансплантатов после DALK и 94,9% после сквозной кератопластики, а зрение в среднем улучшилось примерно с 0,05 (20/378) до 0,6 (20/32). Авторы пришли к выводу, что DALK, когда она возможна, может быть лучшим выбором, потому что сохраняет больше собственных клеток эндотелия. Частичные пересадки внутренних слоёв (DMEK и DSAEK) применяют при других болезнях роговицы, а не при самом кератоконусе.

Нет: ни одна из признанных схем лечения кератоконуса (AAO, EyeWiki, NICE) не включает витамины или пищевые добавки, и таблетки не останавливают истончение роговицы. Путаница возникает из-за рибофлавина: это витамин B2, но при кросслинкинге его закапывают прямо в роговицу и активируют ультрафиолетом в операционной. Сам по себе, без ультрафиолета, и тем более в таблетках, он роговицу не укрепляет. Если вы принимаете витамины по другим причинам, это не вредит, но не заменяет обследование и лечение.