Greffe de cornée en Turquie : DMEK, DSAEK, KLAP et greffe transfixiante à Istanbul

Une greffe de cornée est une opération qui retire tout ou partie de votre cornée, la fenêtre transparente à l'avant de l'œil, et la remplace par une cornée saine prélevée chez un donneur. Selon le NHS, le service de santé public britannique, elle est proposée lorsque les lunettes ou les lentilles ne permettent plus d'améliorer la vision, ou lorsque l'œil est douloureux.

La cornée est faite de plusieurs couches. La chirurgie moderne ne remplace que la couche atteinte, d'où plusieurs techniques :

• La DMEK (kératoplastie endothéliale de la membrane de Descemet) remplace uniquement la couche la plus interne : l'endothélium, une seule couche de cellules qui pompe l'eau hors de la cornée pour la garder transparente, avec la fine membrane qui la porte (la membrane de Descemet). Le greffon, enroulé sur lui-même, est introduit dans l'œil par une petite incision puis plaqué contre l'arrière de votre cornée par une bulle d'air ou de gaz. Aucun point de suture ne le retient.
• La DSAEK (kératoplastie endothéliale automatisée avec pelage de la Descemet) remplace aussi la couche interne, mais le greffon emporte une fine tranche de tissu de soutien. EyeWiki, l'encyclopédie de l'American Academy of Ophthalmology (AAO), l'estime à environ 10 à 30 % de l'épaisseur interne de la cornée du donneur. Un peu plus épais, ce greffon est plus facile à manipuler ; sa version très fine s'appelle UT-DSAEK (ultrathin DSAEK).
• La KLAP (kératoplastie lamellaire antérieure profonde, en anglais DALK) remplace les couches avant et moyennes et conserve votre propre endothélium. Elle sert souvent pour le kératocône et pour les cicatrices qui n'atteignent pas la couche interne.
• La KT (kératoplastie transfixiante, en anglais PK) remplace toute l'épaisseur de la cornée par un disque de donneur tenu par des points de suture ; EyeWiki indique que 16 points sont habituels. Elle est nécessaire lorsque toutes les couches sont atteintes.

Quelle technique est la plus pratiquée ? Aux États-Unis, les données de l'Eye Bank Association of America analysées dans la revue Cornea (2023) montrent que la part de la DMEK est passée de 9,8 % à 27,8 % des greffes de cornée entre 2015 et 2020, pendant que la KT reculait de 40 % à 36,4 % et la DSAEK de 47 % à 33,9 %. Une revue de chirurgiens de Nottingham (2018) note que, dans la plupart des centres spécialisés, la KLAP et les greffes endothéliales ont remplacé la greffe transfixiante chaque fois que c'est possible : une greffe partielle évite la cicatrice fragile et une grande partie de l'astigmatisme d'une greffe de toute l'épaisseur.

Avant l'opération, votre bilan comprend une topographie et une tomographie cornéennes (cartes de la forme et de l'épaisseur de la cornée), une pachymétrie, si besoin un comptage des cellules endothéliales, et un contrôle du cristallin, de la tension oculaire et de la rétine.

On parle de « greffe de cornée avec bulle d'air » pour les greffes endothéliales, DMEK et DSAEK. Comme aucun point de suture ne tient le greffon, le chirurgien injecte à la fin de l'opération une bulle d'air ou de gaz dans l'œil. Cette bulle monte et plaque la nouvelle couche contre l'arrière de votre cornée, le temps qu'elle adhère.

Pour que la bulle appuie au bon endroit, vous restez allongé sur le dos, le visage vers le plafond, le plus possible pendant les premiers jours, selon les consignes de votre chirurgien (EyeWiki). L'œil absorbe ensuite la bulle de lui-même. Si une partie du greffon se décolle, une nouvelle injection d'air (« rebubbling ») est faite, en général lors d'un contrôle : EyeWiki rapporte ce geste dans 14 à 15 % des DMEK.

Bulle de gaz et avion : on ne prend pas l'avion tant qu'il reste du gaz dans l'œil, car la bulle se dilate en altitude et peut faire monter dangereusement la pression de l'œil. C'est pourquoi votre chirurgien contrôle la bulle avant d'autoriser votre vol retour.

Le rejet est rare parce que la cornée bénéficie d'un « privilège immunitaire » : le système immunitaire réagit beaucoup moins contre elle que contre les autres tissus greffés. Dans une revue de 2013, l'immunologiste Jerry Niederkorn explique qu'environ 90 % des premières greffes de cornée sans complication sont acceptées, alors qu'une greffe de peau entre personnes non compatibles est rejetée dans environ 100 % des cas. La première greffe de cornée réussie date de 1905.

Les raisons principales :

1. Pas de vaisseaux sanguins. Une cornée saine est transparente parce qu'elle n'a pas de vaisseaux : les cellules immunitaires n'ont pas d'accès direct au greffon.
2. Pas de vaisseaux lymphatiques. Sans drainage lymphatique, le système immunitaire « repère » le tissu du donneur lentement.
3. Peu de signaux d'alerte. L'endothélium porte peu ou pas de marqueurs tissulaires principaux (CMH de classe I), ceux qui déclenchent le rejet ailleurs.
4. Des freins naturels. Des molécules présentes sur les cellules de la cornée (comme le ligand Fas et PD-L1) et dans le liquide de l'œil désactivent les cellules immunitaires agressives.

C'est aussi pourquoi les greffes de cornée ne sont pas appariées systématiquement par groupe tissulaire : dans un essai randomisé sur des greffes à haut risque, l'appariement HLA de classe II n'a pas réduit le rejet (Yin, 2021). Le rejet est prévenu et traité par des collyres corticoïdes (NHS). Le privilège diminue lorsque des vaisseaux ont envahi la cornée, après des rejets antérieurs ou en cas d'inflammation active. Les greffes partielles réduisent encore le risque : une revue de 2021 donne des taux de rejet à long terme de 1,7 à 2,8 % pour la DMEK et de 5 à 11,4 % pour la DSAEK, et le rejet reste la première cause d'échec des KT.

Le meilleur chirurgien pour votre greffe de cornée est celui qui maîtrise la technique dont votre œil a besoin et qui organise un suivi solide sur plusieurs années. Que vous cherchiez en France, à Paris, en Belgique, en Suisse ou à l'étranger, un classement d'hôpitaux ne répond pas à cette question. Posez plutôt ces questions :

1. Est-il spécialiste de la cornée ? La greffe de cornée relève d'une surspécialité : vérifiez que la cornée fait partie de son activité principale.
2. Pratique-t-il la technique adaptée à votre œil ? Pour une dystrophie de Fuchs, demandez si une DMEK est possible ; pour un kératocône, si une KLAP peut remplacer une KT. Un chirurgien qui ne propose qu'une seule technique pour tous les cas doit vous expliquer pourquoi.
3. Vous explique-t-il clairement les risques ? Rejet, décollement du greffon, astigmatisme, tension oculaire : vous devez recevoir ces informations avant de signer.
4. Comment le suivi est-il organisé ? Collyres pendant des mois, retrait progressif des points après KLAP ou KT, contrôles réguliers : qui vous verra, et où ?
5. Le prix est-il écrit et détaillé ? Ce qui est inclus, ce qui ne l'est pas, et si la cornée du donneur est comprise.

Chez Laser Istanbul Clinic, la greffe de cornée est confiée au Doç. Dr. Muhammet Derda Özer, dont la cornée et le kératocône sont au cœur de l'activité. Il vous répond sur chacun de ces points par écrit, avant que vous ne réserviez quoi que ce soit.

Après une greffe de cornée, les précautions servent à protéger le greffon, à éviter l'infection et à repérer tôt un rejet. Voici les consignes du NHS, que votre chirurgien adapte à votre technique :

À faire :

• mettre les collyres exactement comme prescrit : ils se poursuivent sur le long terme ;
• porter la coque de protection en plastique la nuit ;
• prendre un antalgique simple comme le paracétamol si besoin ;
• vous laver normalement, mais sans faire entrer d'eau dans l'œil pendant au moins un mois ;
• après une DMEK ou une DSAEK, respecter la position allongée sur le dos demandée par votre chirurgien.

À éviter :

• se frotter l'œil pendant les premières semaines ;
• la piscine et le maquillage des yeux pendant au moins un mois ;
• les sports de contact tant que votre médecin ne l'a pas autorisé ;
• conduire avant que votre vision soit redevenue suffisante pour conduire légalement ;
• l'avion tant qu'il reste du gaz dans l'œil.

À surveiller toute votre vie : contactez votre coordinateur ou consultez un ophtalmologiste le jour même si l'œil greffé devient rouge, sensible à la lumière, douloureux, ou si votre vision baisse. Ce peuvent être des signes de rejet, qui selon le NHS se traite en général par corticoïdes s'il est repéré rapidement. Un rejet peut survenir à tout moment après une greffe, même des années plus tard.