Hornhauttransplantation in der Türkei: DMEK, DSAEK, DALK und PK in Istanbul

Eine Hornhauttransplantation ist eine Operation, bei der die Hornhaut, das klare Fenster vorn am Auge, ganz oder teilweise entfernt und durch die Hornhaut eines verstorbenen Spenders ersetzt wird. Fachleute sprechen von einer Keratoplastik. Laut dem britischen Gesundheitsdienst NHS wird sie meist dann empfohlen, wenn Brille oder Kontaktlinsen das Sehen nicht mehr verbessern oder das Auge schmerzt. In Deutschland ersetzen Augenärzte nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Gewebetransplantation (DGFG) rund 7.000 Mal im Jahr eine erkrankte Hornhaut durch eine Spenderhornhaut.

Die Hornhaut besteht aus mehreren Schichten. Moderne Verfahren tauschen nur die Schicht aus, die tatsächlich krank ist. Deshalb gibt es bei der Transplantation der Hornhaut am Auge mehrere Techniken:

• DMEK (Descemet-Membran-endotheliale Keratoplastik) ersetzt nur die innerste Schicht: das Endothel, eine einzelne Zellschicht, die ständig Wasser aus der Hornhaut pumpt und sie so klar hält, zusammen mit der hauchdünnen Membran, auf der es sitzt (Descemet-Membran). Das Spendergewebe wird eingerollt durch einen kleinen Schnitt ins Auge gebracht, dort entfaltet und mit einer Luft- oder Gasblase von innen an die Hornhaut gedrückt. Fäden sind dafür nicht nötig.
• DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) ersetzt ebenfalls die innere Schicht, das Spenderscheibchen trägt aber eine dünne Lage Stützgewebe mit. EyeWiki, das Fachlexikon der American Academy of Ophthalmology (AAO), beschreibt das als etwa 10–30 % der inneren Spenderhornhaut. Das etwas dickere Transplantat lässt sich leichter handhaben; eine besonders dünne Variante heißt ultradünne DSAEK (UT-DSAEK).
• DALK (tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik) ersetzt die vorderen und mittleren Schichten und erhält Ihr eigenes Endothel. Sie wird häufig bei Keratokonus und bei Narben eingesetzt, die die innere Schicht nicht erreichen.
• PK (perforierende Keratoplastik) ersetzt die gesamte Dicke der Hornhaut durch ein rundes Spenderscheibchen, das mit Fäden eingenäht wird; laut EyeWiki sind 16 Einzelnähte üblich. Sie ist nötig, wenn alle Schichten geschädigt sind.

Wie häufig ist welches Verfahren? In den USA stieg der Anteil der DMEK an allen Hornhauttransplantationen zwischen 2015 und 2020 von 9,8 % auf 27,8 %, während die PK von 40 % auf 36,4 % und die DSAEK von 47 % auf 33,9 % zurückging (Daten der Eye Bank Association of America, ausgewertet in Cornea, 2023). Eine Übersichtsarbeit britischer Hornhautchirurgen (2018) hält fest, dass DALK und die endothelialen Verfahren die PK in den meisten Spezialzentren ersetzt haben, wo immer das möglich ist. Teiltransplantationen vermeiden nämlich die dauerhaft schwächere Wundnaht und einen Großteil der Hornhautverkrümmung, die eine durchgreifende Transplantation mit sich bringt.

Vor der Operation werden Ihre Augen genau vermessen: Hornhauttopographie und -tomographie (Karten von Form und Dicke der Hornhaut), die Hornhautdicke, bei Bedarf die Zahl der Endothelzellen sowie Linse, Augeninnendruck und Netzhaut.

Die Spenderhornhaut stammt von einem verstorbenen Menschen, der sich zu Lebzeiten oder über seine Angehörigen für eine Gewebespende entschieden hat. Anders als Organe kann die Augenhornhaut laut DGFG noch bis zu 72 Stunden nach dem Tod entnommen werden; die Entnahme dauert etwa eine halbe Stunde. Eine obere Altersgrenze für die Hornhautspende gibt es nicht, nur bei Kindern unter 3 Jahren gilt eine Einschränkung. Glasprothesen in der Augenfarbe des Verstorbenen stellen sein Aussehen respektvoll wieder her. Die DGFG stellt nach eigenen Angaben etwa die Hälfte aller Hornhauttransplantationen in Deutschland sicher.

Vor der Freigabe wird jede Spenderhornhaut in einer Hornhautbank untersucht und aufbereitet; für eine DMEK kann die dünne innere Lamelle bereits dort vorbereitet werden. Ihr Gewebetyp muss in der Regel nicht passen: Hornhauttransplantate werden nicht routinemäßig nach Gewebemerkmalen ausgewählt, weil das in Studien die Abstoßung nicht verringert hat (mehr dazu im nächsten Abschnitt).

Wie lange ist die Wartezeit auf eine Hornhauttransplantation? Das lässt sich nicht pauschal sagen. Nach Angaben des Bundesinstituts für Öffentliche Gesundheit (organspende-info.de) können lokal und regional Wartezeiten auftreten, besonders bei der Versorgung mit Augenhornhäuten; die DGFG spricht von einem großen Spendenbedarf. Wie lange Sie warten, hängt also von Ihrer Region, Ihrer Augenklinik und der Dringlichkeit ab.

In Istanbul wird die Spenderhornhaut für Ihren Operationstermin organisiert: {{donor cornea source and typical lead time}}. Den Termin legen wir erst fest, wenn das Gewebe für Sie eingeplant ist, damit Sie Flüge und Urlaub verlässlich planen können.

Künstliche Hornhaut: wann sie eine Alternative ist

Eine künstliche Hornhaut (Keratoprothese) ersetzt die Hornhaut durch ein Implantat aus Kunststoff mit einer Titan-Halterung. Am weitesten verbreitet ist laut EyeWiki die Boston-Keratoprothese Typ 1. Sie ist keine Alternative für die erste Transplantation, sondern für Augen, in denen eine Spenderhornhaut kaum eine Chance hat: nach mehrfachem Transplantatversagen, bei schweren Verätzungen oder bei Autoimmunerkrankungen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom. In einer zusammengefassten Auswertung von 278 Eingriffen blieb das Implantat zunächst in 91 % der Augen an Ort und Stelle, und 67 % erreichten nach mindestens einem Jahr eine Sehschärfe von 20/200 (Visus 0,1) oder besser. Häufige Probleme sind eine Membran hinter dem Implantat (39,1 %), ein erhöhter Augendruck (22 %) und, selten, eine schwere Infektion im Auge (3 %). Ob eine Keratoprothese für Sie überhaupt infrage kommt, klärt ein Hornhautspezialist nach der Untersuchung.

Eine Abstoßung nach einer Hornhauttransplantation ist seltener als bei jedem anderen Transplantat, weil die Hornhaut „immunprivilegiert“ ist: Das Immunsystem reagiert auf sie viel schwächer als auf anderes Gewebe. Der Immunologe Jerry Niederkorn erklärt in einer Übersichtsarbeit von 2013, dass etwa 90 % der ersten, unkomplizierten Hornhauttransplantationen angenommen werden; Hauttransplantate zwischen nicht passenden Menschen werden dagegen in etwa 100 % der Fälle abgestoßen. Die erste erfolgreiche Hornhauttransplantation gelang bereits 1905.

Die wichtigsten Gründe:

1. Keine Blutgefäße. Eine gesunde Hornhaut ist klar, weil sie keine Blutgefäße hat. Immunzellen fehlt damit der direkte Weg ins Transplantat.
2. Keine Lymphgefäße. Ohne Lymphabfluss „bemerkt“ das Immunsystem das Spendergewebe nur langsam.
3. Wenige Warnsignale. Das Endothel trägt kaum Gewebemerkmale (MHC-Klasse I), die anderswo eine Abstoßung auslösen.
4. Eingebaute Bremsen. Moleküle auf den Hornhautzellen (etwa Fas-Ligand und PD-L1) und Stoffe im Kammerwasser schalten angreifende Immunzellen ab; das Auge trainiert das Immunsystem aktiv auf Toleranz.

Deshalb werden Hornhäute auch nicht routinemäßig nach Gewebetyp ausgewählt: In einer randomisierten Studie mit Hochrisiko-Transplantaten senkte die Übereinstimmung der HLA-Klasse-II-Merkmale die Abstoßung nicht (Yin, 2021). Stattdessen wird einer Abstoßung mit Kortison-Augentropfen vorgebeugt, und eine Abstoßung wird damit behandelt (NHS). Das Privileg ist geschwächt, wenn in die Hornhaut Blutgefäße eingewachsen sind, nach früheren Abstoßungen oder bei aktiver Entzündung; solche Augen gelten als Hochrisiko-Transplantate. Teiltransplantationen senken das Risiko weiter: Eine Übersichtsarbeit von 2021 nennt Langzeitraten von 1,7–2,8 % für DMEK und 5–11,4 % für DSAEK; bei der PK bleibt die Abstoßung die häufigste Ursache für ein Transplantatversagen.

Woran Sie eine Abstoßung erkennen: Rötung, Schmerzen, Lichtempfindlichkeit oder schlechteres Sehen am operierten Auge. Lassen Sie das Auge noch am selben Tag untersuchen. Laut NHS wird eine Abstoßung meist erfolgreich mit Kortison behandelt, wenn sie früh erkannt wird. Sie kann jederzeit auftreten, auch noch Jahre nach der Operation.