Трабекулэктомия и трабекулотомия в Стамбуле: операция при глаукоме

Трабекулэктомия — это операция, которая создаёт для жидкости внутри глаза новый путь оттока. При глаукоме естественный дренаж глаза — трабекулярная сеть — пропускает жидкость слишком медленно, давление растёт и со временем повреждает зрительный нерв. Трабекулэктомия обходит этот «засорившийся фильтр». По данным британской организации Glaucoma UK, она не излечивает глаукому и не возвращает уже утраченное зрение, но у большинства людей хорошо снижает давление и сохраняет оставшееся зрение.

В русскоязычной литературе близкий вариант этой операции часто называют синустрабекулэктомией; в международных источниках используется термин trabeculectomy. Это фильтрующая операция: жидкость «фильтруется» из глаза под конъюнктиву.

Операцию трабекулэктомия выполняют под микроскопом в операционной, обычно под местной анестезией: вы в сознании, но глаз ничего не чувствует. По данным Glaucoma UK, она длится обычно один–два часа; в одной памятке для пациентов британской системы здравоохранения NHS указано 70–100 минут. EyeWiki Американской академии офтальмологии (AAO) описывает такие этапы:

1. Под конъюнктивой формируют карман — конъюнктива это тонкая прозрачная оболочка поверх белка глаза. Карман делают высоко, там, где его потом прикроет верхнее веко.
2. В склере (белочной оболочке) выкраивают лоскут на часть её толщины, прикреплённый у края роговицы, — как маленькую дверцу-люк.
3. Под лоскутом делают крошечное отверстие (склеростому) в переднюю камеру глаза. Многие хирурги также делают маленькое отверстие у края радужки (периферическую иридэктомию), чтобы радужка не перекрыла новый канал.
4. Наносят противорубцовый препарат. Митомицин C или 5-фторурацил оставляют на тканях от 30 секунд до 5 минут, потому что естественное заживление иначе «заварит» новый канал рубцом. Митомицин C действует сильнее и обычно даёт более низкое давление.
5. Лоскут закрывают тонкими швами (обычно нейлон 9-0 или 10-0). Их затягивают так, чтобы давление не упало слишком сильно, а в следующие недели швы можно ослабить, снять или пересечь лазером — так хирург точно настраивает отток.
6. Конъюнктиву зашивают обратно. Теперь жидкость понемногу выходит из-под лоскута и собирается в небольшом пузырьке под конъюнктивой — фильтрационной подушке, — где её всасывают окружающие ткани.

AAO отмечает, что фильтрационная подушка обычно скрыта под верхним веком и не видна. Британские клинические рекомендации NICE советуют при далеко зашедшей открытоугольной глаукоме операцию именно с таким противорубцовым «усилением».

При подходящем глазе трабекулэктомию можно совместить с операцией катаракты в одном вмешательстве. Если у вас есть и катаракта, хирург обсудит это с вами: по информации NHS для пациентов, трабекулэктомия может ускорить развитие катаракты, а отдельную операцию катаракты потом обычно делают не раньше чем через 6–12 месяцев.

Где проходит операция: в полностью оборудованной операционной в Стамбуле с лицензией Министерства здравоохранения Турции; применяется {{противорубцовый препарат и техника швов}}.

Трабекулотомия не создаёт новый путь оттока, а раскрывает собственный дренажный канал глаза. Хирург вводит тонкий инструмент или нить в шлеммов канал — кольцевой канал сразу за трабекулярной сетью — и надрывает или рассекает сеть, чтобы жидкость могла попасть в естественные отводящие сосуды глаза. Жидкость остаётся в «родной» дренажной системе, поэтому фильтрационной подушки нет: исчезают пожизненные риски, связанные с ней, но давление обычно снижается меньше.

Трабекулотомию применяют в двух основных случаях:

• У младенцев и детей с врождённой глаукомой. EyeWiki называет операции на углу передней камеры основным лечением первичной врождённой глаукомы. Трабекулотомию снаружи глаза (ab externo) предпочитают, если роговица мутная; её успех, по опубликованным данным, составляет 40–80% против 30–65% для гониотомии. Если эти операции не помогли, могут выполнить комбинированную трабекулотомию с трабекулэктомией.
• У взрослых — изнутри глаза (ab interno). Современные варианты, например гониоскопически контролируемая трансканальная трабекулотомия (GATT), выполняются через крошечные разрезы роговицы, как операция катаракты, и относятся к семейству MIGS. В одном исследовании, которое приводит EyeWiki, GATT была успешной в 87% глаз с открытоугольной глаукомой через 12 месяцев, а среднее давление снизилось с 24,9 до 12,1 мм рт. ст. Большинство исследований наблюдают пациентов лишь один–два года.

Как проходит трабекулотомия (классическая техника ab externo)

1. Открывают небольшой лоскут конъюнктивы — так же, как при трабекулэктомии.
2. В белочной оболочке глаза выкраивают лоскут на часть толщины.
3. При большом увеличении хирург находит под ним шлеммов канал.
4. По каналу проводят зонд-трабекулотом, а для обработки по всей окружности (360°) — нить или микрокатетер.
5. Инструмент поворачивают или нить вытягивают в переднюю камеру, раскрывая трабекулярную сеть.
6. Лоскуты закрывают тонкими швами.

При варианте ab interno (GATT) первые два шага заменяет крошечный разрез роговицы, а канал хирург проходит нитью, глядя на угол передней камеры через специальную зеркальную линзу.

Самый частый побочный эффект — кровь в передней камере глаза (гифема). EyeWiki называет её самой частой находкой после трабекулотомии ab interno, обычно временной; в одной памятке NHS гифема во время трабекулотомии ab interno отмечена у 38% пациентов и почти всегда проходила за одну–три недели.

Пациенты из России, Казахстана и Азербайджана едут в Стамбул на операцию при глаукоме прежде всего ради выбора хирурга и спокойного, заранее понятного плана лечения.

• Вы знаете своего хирурга заранее. Операцию проводит конкретный профессор — проф. д-р Ахмет Сатыджы, — и он же ведёт вас на всех контрольных осмотрах в Стамбуле.
• Второе мнение до решения. Хирург изучает ваши заключения до поездки и может сказать, что операция пока не нужна, а достаточно лазера, стента или смены капель.
• Две операции за одну поездку. Если есть и катаракта, проф. Сатыджы оперирует и её, поэтому в подходящих глазах катаракту и глаукому можно прооперировать вместе.
• Русскоязычная поддержка. Личный переводчик ({{languages}}) на каждом приёме и координатор на связи до, во время и после поездки.
• Короткий перелёт. Из Москвы, Алматы или Баку лететь {{время перелёта из Москвы, Алматы и Баку}}. Визовые правила зависят от гражданства, поэтому перед бронированием проверьте актуальные требования для вашего паспорта.

Трабекулэктомия эффективнее щадящих методов, но и рисков у неё больше. Хирург объясняет ваши личные риски письменно и через переводчика до того, как вы что-либо подпишете.

Ранние осложнения в исследовании TVT (трабекулэктомия с митомицином C), по данным EyeWiki:

• подтекание из раны: 11%;
• мелкая передняя камера: 10%;
• кровь в передней камере (гифема): 8%;
• жидкость под сосудистой оболочкой (цилиохориоидальная отслойка): 13% в ранний период;
• слишком низкое давление с поражением макулы (гипотоническая макулопатия): 4%;
• инфекция подушки или инфекция внутри глаза: 3%;
• кровоизлияние под сосудистую оболочку (супрахориоидальное): 3%;
• осумкованная, плохо фильтрующая подушка: 6%.

Трабекулотомия избавляет от проблем с подушкой. Её главные риски — временное кровоизлияние в переднюю камеру, кратковременный подъём давления в первые две недели и, редко, слишком низкое давление или инфекция (EyeWiki). В одном сравнении, которое приводит EyeWiki, трабекулэктомия через два года была успешнее, чем операция на углу ab interno (76,1% против 22,4%), но осложнений было намного больше (35,3% против 4,3%). Именно этот баланс хирург взвешивает для вашего глаза.