Глаукома: лечение в Турции — капли, лазер SLT и операция в Стамбуле

Глаукома — это группа заболеваний глаз, при которых повреждается зрительный нерв, «кабель», передающий изображение от глаза в мозг. Чаще всего повреждение связано с давлением внутри глаза. Передняя часть глаза заполнена прозрачной жидкостью (внутриглазной влагой). Она вырабатывается постоянно и оттекает через крошечный «фильтр» в углу глаза — трабекулярную сеть. Если отток нарушен, жидкость накапливается, давление растёт и со временем повреждает нерв.

Самая частая форма — открытоугольная глаукома. По данным Национального института глаза США (NEI), она развивается медленно и на ранних стадиях обычно не даёт никаких симптомов: поэтому половина людей с глаукомой даже не знает о своей болезни. Американская академия офтальмологии (AAO) подчёркивает, что повреждение нерва при глаукоме необратимо, но слепоту от глаукомы часто можно предотвратить ранним лечением. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает, что в 2020 году на глаукому пришлось 7,7 млн случаев нарушения зрения в мире, которые можно было предотвратить или которые до сих пор не лечатся.

Нет, вылечить глаукому полностью нельзя, но её можно контролировать. Британская служба здравоохранения NHS прямо пишет: лекарства от глаукомы пока нет, но лечение замедляет повреждение и помогает не допустить ухудшения зрения. Все методы — от капель до операции — делают одно и то же: снижают внутриглазное давление, улучшая отток жидкости или уменьшая её выработку. Снижение давления — единственный доказанный способ замедлить глаукому.

Поэтому истории в духе «как я вылечил глаукому» стоит читать внимательно. Обычно за ними стоит хорошо подобранное лечение: давление под контролем, поля зрения стабильны, а человек годами не теряет зрение. Это и есть успех лечения глаукомы. Если же в истории речь идёт о том, что зрение «вернулось» после трав, упражнений или добавок, — это не подтверждается: AAO пишет, что ни одно растительное средство от глаукомы не доказало свою эффективность.

Главный признак открытоугольной глаукомы на ранней стадии — отсутствие признаков. AAO пишет, что на ранних стадиях нет ни предупреждающих сигналов, ни явных симптомов; по мере развития болезни появляются «слепые пятна» в периферическом (боковом) зрении. Глаз не болит и не краснеет, острота зрения вдаль долго остаётся нормальной, а мозг «достраивает» картинку, поэтому человек не замечает потерь.

Что можно заметить самому — уже на более поздних стадиях:

• вы стали натыкаться на предметы сбоку или не видите людей, которые подходят сбоку;
• при чтении «пропадают» слова или части строки;
• труднее ориентироваться в сумерках и при переходе из светлого помещения в тёмное;
• на одном глазу картинка кажется местами размытой (это заметно, если по очереди закрывать глаза).

Узнать глаукому на ранней стадии можно только у офтальмолога: по давлению, виду зрительного нерва и полям зрения. NHS советует проверять зрение хотя бы раз в два года, а людям из групп риска — чаще.

Человек с глаукомой обычно видит не «чёрный туннель», а размытые или «выпавшие» участки, которые мозг маскирует. По данным NEI, зрение теряется постепенно и обычно начинается с бокового; со временем человек перестаёт видеть то, что находится сбоку. В исследовании Крэбба и соавторов (журнал Ophthalmology, 2013) 50 пациентов с глаукомой выбирали картинку, которая лучше всего описывает их зрение. Ни один не выбрал изображение с чёрным туннелем или чёрными пятнами. 54% выбрали картинку с размытыми участками, 16% — с участками, где часть предметов просто отсутствует, а 26% вообще не замечали, что теряют зрение.

{{Иллюстрация: имитация поля зрения при глаукоме — одна и та же уличная сцена при нормальном зрении и с размытыми участками по краю. Alt: «Глаукома: как видит человек — размытые участки в боковом зрении»}}

Поэтому популярные «фото глаукомы» с чёрной рамкой вокруг картинки скорее пугают, чем объясняют: на ранней и средней стадии человек ничего чёрного не видит, именно поэтому глаукома так долго остаётся незамеченной.

При открытоугольной глаукоме снаружи глаз выглядит совершенно нормально, поэтому на обычной фотографии лица глаукому не увидеть. Её видно на снимках глазного дна и на томограмме (ОКТ). Офтальмологическая энциклопедия EyeWiki (AAO) перечисляет типичные признаки: расширенная экскавация (углубление) диска зрительного нерва и большое отношение экскавации к диску, разница этого отношения между глазами, вытянутая по вертикали экскавация, истончение или «вырезка» нейроретинального пояска, перегиб сосудов на краю диска и кровоизлияние на диске. ОКТ измеряет толщину слоя нервных волокон сетчатки и помогает отслеживать, прогрессирует ли болезнь.

{{Фото: снимок глазного дна — нормальный диск зрительного нерва рядом с диском при глаукоме (расширенная экскавация). Alt: «Глаукома фото: диск зрительного нерва в норме и при глаукоме»}}

Совсем иначе выглядит острый приступ закрытоугольной глаукомы: глаз красный, болит, зрение резко затуманивается. По данным AAO и NHS, к признакам относятся сильная боль в глазу, головная боль, покраснение глаза, размытое зрение, радужные круги вокруг источников света, тошнота и рвота. Это неотложное состояние: сразу обращайтесь в экстренную офтальмологическую помощь, потому что без быстрого лечения зрение может быть потеряно навсегда. AAO также отмечает, что перед приступом иногда бывают «предвестники»: затуманивание, ореолы вокруг огней, лёгкая головная боль или боль в глазу.

{{Фото: глаз при остром приступе закрытоугольной глаукомы (покраснение, мутноватая роговица). Alt: «Глаукома симптомы фото: красный глаз при остром приступе»}}

По данным NHS, глаукома чаще всего встречается у взрослых старше 50 лет. Риск выше, если глаукома есть у родителей, братьев или сестёр, если у вас африканское, карибское или азиатское происхождение, если вы близоруки или дальнозорки или у вас диабет. AAO добавляет повышенное внутриглазное давление, тонкую роговицу, высокое артериальное давление, длительный приём стероидов и травму глаза в прошлом.

Периметрия при глаукоме показывает, есть ли уже «слепые» участки в поле зрения и растут ли они со временем. Чаще всего проводят компьютерную (стандартную автоматизированную) периметрию: вы смотрите в одну точку в чаше прибора и нажимаете кнопку, когда замечаете световую точку. Прибор проверяет чувствительность в десятках точек поля зрения; по данным EyeWiki, стандартная программа 24-2 проверяет 54 точки, а один глаз обследуется примерно за 4–7 минут в зависимости от алгоритма.

Для глаукомы типичны дефекты в верхней или нижней половине поля зрения: «носовая ступенька» и дугообразная скотома (EyeWiki). Результат считается ненадёжным, если доля ошибок фиксации, ложноположительных или ложноотрицательных ответов превышает 33%. Поэтому периметрию при глаукоме повторяют, а решение о лечении принимают по нескольким исследованиям и вместе с ОКТ. Исследование полей зрения (периметрия) →

Нормальное внутриглазное давление у населения — примерно 10–21 мм рт. ст., в среднем около 15 мм рт. ст. у здоровых взрослых (обзор в журнале Cureus, 2023); AAO указывает типичный диапазон около 10–20 мм рт. ст. Давление — не постоянная цифра:

• за обычный день оно колеблется примерно на 3–5 мм рт. ст. и, как правило, выше всего рано утром;
• у людей с глаукомой колебания за сутки могут достигать 10 мм рт. ст. и больше, а примерно у двух третей пациентов пики давления приходятся на время вне приёма у врача (EyeWiki);
• показание зависит от роговицы: стандартный тонометр Гольдмана рассчитан на среднюю толщину роговицы около 520 микрон, и более толстая или тонкая роговица смещает результат. Лазерная коррекция зрения истончает роговицу и может давать ложно низкие цифры (Королевский колледж офтальмологов Великобритании, RCOphth).

Нормы на этой странице относятся к тонометрии по Гольдману и сходным методам. Если давление вам измеряли другим способом, уточните у своего врача, какие нормы относятся к нему, и сравнивайте показания, полученные одним и тем же методом.

Диапазоны: Noya-Padin et al., Cureus 2023; AAO. Пороги: британское руководство NICE NG81. Давление всегда оценивают вместе с нервом, полями зрения и толщиной роговицы.

Давление 17 — это норма? Да, 17 мм рт. ст. — в пределах нормы и само по себе не признак глаукомы. Но бывает глаукома нормального давления, при которой нерв повреждается и при обычных цифрах (AAO), поэтому при семейной истории глаукомы регулярно проверяйте и нерв.

Давление 24 — это много? Да, это выше нормы. Это не значит, что у вас глаукома, но нужно полное обследование нерва, полей зрения и толщины роговицы. Если давление высокое, а нерв и поля зрения ещё здоровы, это называют офтальмогипертензией. В большом американском исследовании OHTS глаукома за пять лет развилась у 9,5% людей с повышенным давлением, которых только наблюдали, и у 4,4% тех, кто получал капли: лечение снизило риск более чем вдвое.

Капли — самое частое лечение глаукомы (NEI), и для многих людей они годами надёжно держат давление. Одни капли уменьшают выработку внутриглазной жидкости, другие улучшают её отток. Британская благотворительная организация Glaucoma UK выделяет пять основных групп глазных капель:

Группы препаратов: Glaucoma UK. Пример латанопроста: NICE NG81; тимолол: NHS. Конкретный препарат и дозировку назначает только врач.

Британские рекомендации NICE предлагают в качестве обычных первых капель недорогой аналог простагландинов, например латанопрост. Если одних капель мало, врач добавляет второй препарат или переводит пациента на комбинированные капли.

Побочные эффекты. AAO перечисляет жжение и зуд, покраснение глаз, рост ресниц, потемнение радужки и кожи век, а у некоторых препаратов — влияние на пульс, дыхание (особенно при астме) и сухость во рту. По данным Glaucoma UK, раздражение часто вызывает консервант в каплях, а у 50–60% людей с глаукомой есть и сухость глаз. Если капли плохо переносятся, скажите врачу: существуют капли без консервантов, другие группы препаратов, лазер и операция.

Как правильно закапывать (советы Glaucoma UK):

1. Закапывайте в одно и то же время каждый день; если капли дважды в день — с интервалом 12 часов.
2. Между разными каплями ждите не меньше 5 минут.
3. После закапывания закройте глаз и примерно минуту мягко прижимайте внутренний уголок глаза у носа.
4. Если носите контактные линзы, надевайте их не раньше чем через 15 минут после капель.

Глаукома: лечение препаратами без капель? Основное лекарственное лечение глаукомы — именно капли. Таблетки врач может назначить на короткое время, например при резком скачке давления после лазера (Glaucoma UK). Биодобавки, витамины и «народные средства» не заменяют лечение: AAO пишет, что ни одно растительное средство от глаукомы не доказало эффективность. Никогда не отменяйте и не меняйте капли сами.

Селективная лазерная трабекулопластика (SLT) — мягкое лазерное воздействие на дренажную систему глаза, которое запускает естественные процессы восстановления: жидкость оттекает лучше, и давление снижается. Процедура проходит в кабинете под каплями-анестетиком, длится около 10 минут на глаз, и большинство людей не чувствуют боли (Glaucoma UK). Обычно SLT снижает давление на 20–30% (EyeWiki).

Доказательства в пользу SLT как первого лечения сильные. В британском исследовании LiGHT (журнал Ophthalmology, 2023) через шесть лет 69,8% глаз, которые начали лечение с SLT, держали целевое давление без капель и без операции. Прогрессирование было реже, чем у тех, кто начал с капель (19,6% против 26,8%); трабекулэктомия понадобилась реже (13 глаз против 32), операция катаракты — тоже реже (57 против 95), а серьёзных осложнений, связанных с лазером, не было. С 2022 года NICE рекомендует 360° SLT как первое лечение впервые выявленной открытоугольной глаукомы, если она не далеко зашедшая, и офтальмогипертензии от 24 мм рт. ст., когда лечение нужно.

Две честные оговорки: насколько хорошо сработал SLT, видно через два–три месяца, а эффект обычно держится несколько лет и может ослабевать, хотя процедуру, как правило, можно повторить (Glaucoma UK). При далеко зашедшей и закрытоугольной глаукоме SLT может не подойти.

При закрытоугольной глаукоме радужка перекрывает дренажный угол. При лазерной периферической иридотомии офтальмолог делает лазером крошечное отверстие в радужке, чтобы жидкость могла поступать к углу (AAO). Это короткая процедура под каплями-анестетиком. У некоторых людей с узким углом давление снижает и операция катаракты, потому что после неё между радужкой и роговицей становится больше места (AAO). Поэтому хирург может обсудить с вами операцию на хрусталике вместо лазера или после него. Операция катаракты в Турции →

MIGS — группа операций, которые выполняются изнутри глаза через крошечный разрез роговицы: глаз травмируется меньше, чем при традиционной операции, а восстановление быстрее. Примеры — трабекулярные стенты (например, iStent inject и микростент Hydrus) и вмешательства, которые вскрывают или удаляют часть заблокированного дренажа (гониотомия или трабекулотомия ab interno, например ножом Kahook Dual Blade). По данным EyeWiki, MIGS подходит при начальной и умеренной глаукоме, при непереносимости капель и тем, кто делает операцию катаракты и хочет уменьшить число капель.

В сочетании с операцией катаракты результаты в подходящих глазах хорошие: по данным ключевых исследований, собранным EyeWiki, через два года давление снизилось не менее чем на 20% у 75,8% глаз с iStent inject и у 77,3% глаз с Hydrus. Ограничение тоже понятно: MIGS обычно снижает давление меньше, чем трабекулэктомия, и часто недостаточна при далеко зашедшей глаукоме, где нужно очень низкое целевое давление. По информации для пациентов NHS, трабекулотомия ab interno отдельно занимает около 20 минут, а вместе с операцией катаракты — около 40 минут.

Трабекулэктомия создаёт новый защищённый путь оттока в белочной оболочке глаза под верхним веком: жидкость выходит в маленькую «подушечку» (фильтрационную подушку) и всасывается (AAO). В русскоязычной литературе близкий вариант этой операции часто называют синустрабекулэктомией. Операцию обычно делают под местной анестезией, она длится около одного–двух часов (Glaucoma UK). Чтобы новый канал не зарубцевался, во время операции обычно применяют противорубцовый препарат, например митомицин C; NICE рекомендует такое усиление при операции по поводу далеко зашедшей открытоугольной глаукомы.

Трабекулэктомия позволяет получить более низкое давление, чем другие методы, — это важно при далеко зашедшей глаукоме. По данным одной из больниц NHS, через год давление снизилось как минимум на треть у 66% пациентов, а примерно каждому третьему всё ещё нужны какие-то капли. Это и самый требовательный вариант по восстановлению: несколько визитов в первые недели, подтягивание или снятие швов и не менее двух недель без работы.

Трабекулотомия вскрывает естественный дренажный канал глаза (шлеммов канал), рассекая трабекулярную сеть, чтобы жидкости было легче выходить. Современные варианты выполняют изнутри глаза как MIGS (трабекулотомия ab interno или гониотомия), а классическую операцию снаружи применяют в основном при глаукоме у младенцев и детей. Хирург объяснит, подходит ли вам какой-либо вариант.

При дренажной операции в глаз устанавливают тонкую силиконовую трубочку, которая отводит жидкость к пластине под поверхностью глаза; там образуется подушечка, и жидкость всасывается. Распространённые устройства — клапан Ахмеда, имплантаты Baerveldt, PAUL и Molteno (Glaucoma UK). Дренаж обычно предлагают при далеко зашедшей глаукоме, если давление остаётся высоким после другого лечения или после предыдущих операций на глазу. По данным Glaucoma UK, через пять лет дренажи хорошо работают более чем у 7 из 10 человек.

Что лучше — дренаж или трабекулэктомия? Зависит от глаза. У глаз, уже перенёсших операцию катаракты или глаукомы, исследование TVT показало вероятность неудачи через пять лет 29,8% для дренажа против 46,9% для трабекулэктомии. У глаз без предыдущих операций исследование Primary TVT (2022) показало, что трабекулэктомия с митомицином C реже заканчивалась неудачей при сопоставимом снижении давления, а пациентам с дренажем требовалось больше капель.

Циклофотокоагуляция (лазерное воздействие на цилиарное тело, которое вырабатывает жидкость) — ещё один вариант, обычно если операция не помогла или не подходит (NICE).