Glaucoom: behandeling en glaucoomoperatie in Istanbul, Turkije

Glaucoom betekent letterlijk: een groep oogziekten waarbij de oogzenuw beschadigd raakt, de "kabel" die wat uw oog ziet naar de hersenen stuurt. Thuisarts.nl, de patiëntenwebsite van de Nederlandse huisartsen, vat het samen als schade aan de oogzenuw waardoor u steeds minder van uw omgeving ziet. In de volksmond heet glaucoom ook wel "groene staar", maar het heeft niets met gewone staar (een troebele lens) te maken.

In de voorkant van uw oog stroomt voortdurend een heldere vloeistof, het kamerwater. Het oog maakt die vloeistof steeds aan en voert haar af via een fijn zeefje in de hoek tussen hoornvlies en iris, het trabekelwerk. Wordt er meer kamerwater aangemaakt dan afgevoerd, dan stijgt de druk in het oog (Thuisarts). Die verhoogde oogdruk kan op den duur de oogzenuw beschadigen. Bij sommige mensen raakt de oogzenuw ook beschadigd bij een normale oogdruk; dat heet normale-drukglaucoom (American Academy of Ophthalmology, AAO).

Er zijn twee hoofdvormen:

• Openkamerhoekglaucoom: de afvoer is open maar werkt slecht. Dit is de meest voorkomende vorm. Ze ontwikkelt zich langzaam en geeft in het begin geen klachten, volgens het Amerikaanse National Eye Institute (NEI).
• Geslotenkamerhoekglaucoom: de iris sluit de afvoerhoek af. Dat kan geleidelijk gebeuren, of plotseling: dan spreken we van acuut glaucoom, een spoedgeval (zie verderop).

Volgens Thuisarts heeft ongeveer 2 op de 100 mensen boven de 45 jaar glaucoom. Wereldwijd schatte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat glaucoom in 2020 verantwoordelijk was voor 7,7 miljoen gevallen van slechtziendheid die voorkomen hadden kunnen worden of nog niet behandeld zijn.

Glaucoom tast eerst het zicht aan de zijkanten aan (het perifere gezichtsveld); het scherpe zien in het midden blijft lang goed. Thuisarts noemt als latere signalen dat u vaker ergens tegenaan loopt, minder ziet aan de zijkant en 's avonds slechter ziet bij het autorijden; moeite met lezen komt pas laat. Omdat de hersenen ontbrekende stukjes "invullen", merken veel mensen niets tot de schade al groot is. De AAO is duidelijk: schade door glaucoom is blijvend en kan niet worden teruggedraaid, maar blindheid door glaucoom is met tijdige behandeling vaak te voorkomen.

Volgens Thuisarts is de kans groter als u:

• een hoge oogdruk hebt;
• een ouder, broer, zus of kind met glaucoom hebt;
• ouder bent dan 40 jaar;
• van (sub-Sahara-)Afrikaanse of Oost-Aziatische afkomst bent;
• erg bijziend of erg verziend bent;
• corticosteroïden gebruikt, zoals prednison, zalven, puffers of oog- en oordruppels met corticosteroïden.

De AAO noemt daarnaast een dun hoornvlies, hoge bloeddruk en eerder oogletsel. Heeft iemand in uw familie glaucoom, dan adviseert Thuisarts familieleden vanaf 40 jaar regelmatig hun ogen te laten controleren bij een optometrist of oogarts, omdat een gewone oogmeting voor een bril niet genoeg is om glaucoom op te sporen.

Een normale oogdruk ligt tussen ongeveer 10 en 21 mmHg, met een gemiddelde rond 15 mmHg bij gezonde volwassenen, volgens een overzichtsstudie uit 2023 in het tijdschrift Cureus. De AAO houdt ongeveer 10 tot 20 mmHg aan. Oogdruk wordt gemeten in millimeter kwik (mmHg), net als bloeddruk, maar de twee hebben niets met elkaar te maken: een hoge bloeddruk betekent geen hoge oogdruk.

Uw oogdruk is geen vast getal:

• hij schommelt bij gezonde mensen 3 tot 5 mmHg per dag en is meestal 's ochtends vroeg het hoogst (Cureus 2023);
• bij mensen met glaucoom kan hij 10 mmHg of meer binnen 24 uur variëren, en ongeveer twee derde van de glaucoompatiënten heeft de hoogste waarden buiten de spreekuurtijden (EyeWiki, AAO);
• de meting hangt af van uw hoornvlies: de standaard Goldmann-tonometer is afgesteld op een gemiddelde hoornvliesdikte van ongeveer 520 micron, dus een dikker of dunner hoornvlies geeft een afwijkende meting. Na ooglaseren is het hoornvlies dunner en kan de oogdruk ten onrechte laag lijken (Royal College of Ophthalmologists, RCOphth).

Hoge oogdruk betekent dat de druk in uw oog boven de normale waarden ligt, omdat het kamerwater niet goed genoeg wegloopt. Zolang de oogzenuw en het gezichtsveld nog gezond zijn, spreken oogartsen van oculaire hypertensie. Dat is nog geen glaucoom, maar de kans erop is wel groter. Heeft de hoge druk de oogzenuw al beschadigd, dan is het glaucoom.

Moet hoge oogdruk altijd behandeld worden? Niet altijd. In de grote Amerikaanse Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) kreeg 9,5% van de mensen met hoge oogdruk die alleen gecontroleerd werden binnen vijf jaar glaucoom, tegenover 4,4% van de mensen die oogdruppels kregen: behandeling halveerde het risico ruim. De meeste mensen met hoge oogdruk krijgen nooit glaucoom. De keuze hangt dus af van de hoogte van de druk, de hoornvliesdikte, de oogzenuw, uw leeftijd en uw familie.

Waarden: Noya-Padin e.a., Cureus 2023; AAO. Drempels: NICE-richtlijn NG81 (Verenigd Koninkrijk). Een meting wordt altijd beoordeeld samen met de oogzenuw, het gezichtsveld en de hoornvliesdikte.

Ja. Een oogdruk van 17 mmHg valt binnen de normale waarden van ongeveer 10–21 mmHg en is op zichzelf geen teken van glaucoom. Omdat normale-drukglaucoom bestaat (AAO), blijft regelmatige controle verstandig als glaucoom in uw familie voorkomt of als uw optometrist veranderingen aan de oogzenuw ziet.

Een oogdruk van 26 mmHg is duidelijk te hoog, maar betekent niet automatisch dat u glaucoom hebt. De Britse richtlijn van NICE hanteert 24 mmHg als grens: bij een gemeten oogdruk van 24 mmHg of hoger (bij voorkeur bevestigd met een tweede meting) hoort u door een oogarts onderzocht te worden. Bij oculaire hypertensie van 24 mmHg of meer en een risico op zichtverlies in de loop van uw leven adviseert NICE behandeling, met 360°-SLT-laser als eerste keuze. Bij een oogdruk van 26 kijkt de oogarts dus naar uw oogzenuw, gezichtsveld en hoornvliesdikte en beslist dan of u behandeling nodig hebt, of dat regelmatige controle voldoende is.

Uw oogdruk meten kan bij een optometrist (en bij veel opticiens) en bij de oogarts. Er zijn twee veelgebruikte manieren:

• De luchtpuf (non-contact tonometer): een korte luchtstoot plat het hoornvlies een fractie af, zonder verdovende druppels. Handig als snelle screening, maar volgens EyeWiki (AAO) geeft deze meting lage drukken iets te hoog en hoge drukken iets te laag weer vergeleken met de Goldmann-meting.
• De Goldmann-tonometer: de oogarts of optometrist raakt het verdoofde hoornvlies heel licht aan met een meetkopje. Dit is de standaard waarmee richtlijnen rekenen.

Voor een diagnose is één meting niet genoeg. Volgens Thuisarts meet de optometrist of oogarts bij verdenking op glaucoom de oogdruk én de dikte van het hoornvlies, bekijkt de afvoerhoek, maakt een OCT-scan van de oogzenuw en doet een gezichtsveldonderzoek. Oogdrukmeting (tonometrie): zo wordt uw oogdruk gemeten → Gezichtsveldonderzoek (perimetrie) →

Meestal niet. Wie zoekt op "druk op oog", "druk op ogen" of "druk achter het oog" bedoelt vaak een vol, drukkend of zeurend gevoel, geen gemeten oogdruk. Een verhoogde oogdruk door openkamerhoekglaucoom voelt u bijna nooit. Volgens de AAO zijn oogziekten zelfs een van de minst voorkomende oorzaken van hoofdpijn; een drukkend gevoel achter één oog komt vaker door verstopte bijholtes, spanningshoofdpijn, migraine of vermoeide ogen na lang beeldschermwerk.

Er is één belangrijke uitzondering: acuut glaucoom.

Bij acuut glaucoom wordt de afvoer van het kamerwater plotseling afgesloten en stijgt de oogdruk in korte tijd sterk. Thuisarts noemt deze alarmsignalen:

• heftige pijn in en rond één oog, soms ook bij de wenkbrauw of het voorhoofd;
• één oog is rood en dof;
• plotseling wazig zien met één oog;
• hoofdpijn, misselijkheid of overgeven.

De AAO noemt daarnaast regenboogkleurige kringen rond lampen. Bel bij deze klachten direct uw huisarts of de huisartsenpost, of ga naar de spoedeisende hulp: zonder snelle behandeling kunt u blijvend zicht verliezen.

Er is geen veilige manier om uw oogdruk thuis snel te verlagen. Een echte, meetbare daling bereikt u met voorgeschreven druppels, laser of een operatie. Het Oogfonds zegt het rechtstreeks: met uw leefstijl kunt u de oogdruk zelf niet beïnvloeden, al blijft gezond leven verstandig. Wat volgens de AAO wel helpt:

• Druppel precies volgens voorschrift. Vergeten druppels zijn een van de meest voorkomende redenen dat de druk te hoog blijft. Thuisarts raadt aan altijd op een vaste tijd te druppelen; bij de apotheek zijn hulpmiddelen zoals een druppelbril verkrijgbaar.
• Beweeg regelmatig. Stevig wandelen en matige inspanning kunnen de oogdruk bij sommige mensen met openkamerhoekglaucoom iets verlagen.
• Vermijd lang ondersteboven hangen (inversietafels, sommige yogahoudingen): dat kan de oogdruk flink verhogen.
• Vertrouw niet op supplementen. Geen enkel kruidenmiddel is bewezen werkzaam tegen glaucoom, en het mag nooit voorgeschreven behandeling vervangen.
• Bescherm uw ogen bij sport en klussen, want oogletsel verhoogt de kans op glaucoom.

Alcohol is geen behandeling en geen directe oorzaak van een acute drukstijging, maar het lijkt wel ongunstig voor wie glaucoom heeft of er aanleg voor heeft. In een grote Britse studie met gegevens van ruim 109.000 deelnemers aan de UK Biobank (Ophthalmology Glaucoma, 2023) hadden regelmatige drinkers een iets hogere oogdruk dan mensen die zelden drinken (gemiddeld 0,17 mmHg), en hoe meer alcohol, hoe ongunstiger de oogdruk, de dikte van de zenuwvezellagen in het netvlies en het voorkomen van glaucoom. Voor de netvlieslagen lag een ongunstig effect al rond 50 gram alcohol per week; een standaardglas bevat ongeveer 10 gram alcohol (Voedingscentrum), dus dat zijn zo'n vijf glazen per week. Bij mensen met een erfelijke aanleg voor glaucoom was het verband tussen alcohol en oogdruk sterker. De onderzoekers benadrukken dat oorzaak en gevolg niet definitief bewezen zijn. Het Voedingscentrum adviseert in het algemeen om geen alcohol te drinken. Hebt u glaucoom, bespreek dan met uw oogarts wat voor u verstandig is.

Druppels zijn de meest gebruikte behandeling bij glaucoom (NEI). Volgens Thuisarts zijn er vijf groepen glaucoomdruppels, waaronder prostaglandine-analogen en bètablokkers; sommige verminderen de aanmaak van kamerwater, andere verbeteren de afvoer, en u kunt meerdere soorten tegelijk gebruiken, meestal één of twee keer per dag op een vast tijdstip. De Britse richtlijn (NICE) noemt een generieke prostaglandine-analoog, zoals latanoprost, als gebruikelijke eerste druppel. Mogelijke bijwerkingen zijn volgens de AAO onder meer prikken, rode ogen, langere wimpers, een donkerder wordende iris of ooglidhuid en bij sommige druppels effecten op hartslag en ademhaling. Hebt u last van uw druppels, zeg het dan: er zijn druppels zonder conserveermiddel, andere middelen, en laser- en operatieve alternatieven.

Bij selectieve lasertrabeculoplastiek (SLT) behandelt de oogarts het afvoerzeefje met een zachte laser. Dat zet de eigen herstelprocessen van het oog in gang, waardoor het kamerwater beter wegloopt en de druk daalt. Het gebeurt op de poli met verdovende druppels en een contactglaasje op het oog, duurt ongeveer 10 minuten per oog, en de meeste mensen voelen geen pijn (Glaucoma UK; Thuisarts). SLT verlaagt de oogdruk meestal met 20–30% (EyeWiki).

Het bewijs voor SLT als eerste behandeling is sterk. In de Britse LiGHT-studie (Ophthalmology, 2023) zat 69,8% van de ogen die eerst SLT kregen na zes jaar nog op de streefdruk zonder druppels of operatie. Minder SLT-ogen gingen achteruit dan ogen die met druppels begonnen (19,6% tegen 26,8%), minder hadden een trabeculectomie nodig (13 tegen 32 ogen) en minder een staaroperatie (57 tegen 95 ogen), zonder ernstige laserbijwerkingen. Sinds 2022 adviseert NICE 360°-SLT als eerste behandeling bij nieuw vastgesteld, niet-gevorderd openkamerhoekglaucoom en bij oculaire hypertensie van 24 mmHg of meer.

Twee eerlijke kanttekeningen: het effect ziet u pas na enkele weken (Thuisarts) en wordt meestal na twee tot drie maanden beoordeeld (Glaucoma UK); het houdt doorgaans enkele jaren aan en kan uitwerken, maar SLT kan meestal worden herhaald. Bij gevorderd glaucoom of geslotenkamerhoekglaucoom is SLT vaak niet geschikt. Thuisarts merkt op dat veel mensen na de laser hun druppels blijven gebruiken.

Bij geslotenkamerhoekglaucoom blokkeert de iris (het gekleurde deel van het oog) de afvoer. Bij een laser-iridotomie maakt de oogarts met een laser een minuscuul gaatje in de iris, zodat het kamerwater de afvoerhoek weer bereikt (AAO). Het is een korte behandeling onder verdovende druppels. Bij sommige mensen met een nauwe kamerhoek kan ook een staaroperatie de oogdruk verlagen, omdat er dan meer ruimte ontstaat tussen iris en hoornvlies (AAO). Uw chirurg kan dus een lensoperatie bespreken in plaats van, of na, de laser. Lensvervanging in Turkije →

MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) is een groep ingrepen die van binnenuit via een minuscuul sneetje in het hoornvlies worden gedaan, met minder belasting voor het oog en sneller herstel dan bij een klassieke glaucoomoperatie. Voorbeelden zijn stents die de afvoer omzeilen (zoals de iStent inject en de Hydrus-microstent) en ingrepen die een deel van de verstopte afvoer openen of verwijderen (goniotomie of ab-interno trabeculotomie, bijvoorbeeld met het Kahook Dual Blade-mesje). Volgens EyeWiki is MIGS geschikt bij licht tot matig glaucoom, voor mensen die slecht tegen druppels kunnen, en voor mensen die een staaroperatie krijgen en minder willen druppelen.

Gecombineerd met een staaroperatie zijn de resultaten bij geschikte ogen goed: in de belangrijkste studies die EyeWiki samenvat, haalde 75,8% van de ogen met een iStent inject en 77,3% met een Hydrus na twee jaar minstens 20% drukdaling. De beperking is net zo duidelijk: MIGS verlaagt de druk meestal minder dan een trabeculectomie en is vaak niet genoeg bij gevorderd glaucoom dat een heel lage streefdruk nodig heeft. Een Britse patiëntenfolder noemt ongeveer 20 minuten voor een ab-interno trabeculotomie alleen en ongeveer 40 minuten in combinatie met een staaroperatie.

Bij een trabeculectomie maakt de chirurg een nieuwe, beschermde afvoer in het oogwit, onder het bovenooglid. Het kamerwater loopt dan naar een klein blaasje (bleb) en wordt daar opgenomen (AAO). Thuisarts beschrijft het eenvoudig als een "ventiel" onder het ooglid. De operatie gebeurt meestal onder plaatselijke verdoving en duurt ongeveer één tot twee uur (Glaucoma UK). Vaak wordt tijdens de operatie een middel tegen littekenvorming gebruikt, zoals mitomycine C, zodat de nieuwe afvoer open blijft; NICE adviseert deze aanpak bij gevorderd openkamerhoekglaucoom.

Een trabeculectomie kan lagere drukken bereiken dan andere opties, en dat telt bij gevorderd glaucoom. Britse NHS-patiënteninformatie meldt dat de druk na een jaar bij 66% van de patiënten minstens een derde was gedaald, en dat ongeveer één op de drie toch nog wat druppels nodig heeft. Het herstel is het meest intensief: meerdere controles in de eerste weken, het bijstellen van hechtingen en minstens twee weken niet werken.

Bij een trabeculotomie opent de chirurg het natuurlijke afvoerkanaal van het oog (het kanaal van Schlemm) door het trabekelwerk door te snijden, zodat het kamerwater makkelijker wegloopt. Moderne varianten gebeuren van binnenuit als MIGS-ingreep (ab-interno trabeculotomie of goniotomie); de klassieke operatie van buitenaf wordt vooral gebruikt bij glaucoom bij baby's en kinderen. Uw chirurg legt uit welke variant, als die er is, bij uw ogen past.

Bij een tube-operatie plaatst de chirurg een dun siliconen buisje in het oog, dat het kamerwater naar een plaatje onder het oogoppervlak leidt; daar vormt zich een blaasje waar het vocht wordt opgenomen. Bekende implantaten zijn de Ahmed-klep en de Baerveldt-, PAUL- en Molteno-implantaten (Glaucoma UK). Een tube wordt meestal voorgesteld bij gevorderd glaucoom, als de druk na andere behandelingen te hoog blijft of na eerdere oogoperaties. Vijf jaar na de operatie werkt een tube volgens Glaucoma UK bij meer dan 7 op de 10 mensen nog goed.

Wat is beter, een tube of een trabeculectomie? Dat hangt van het oog af. Bij ogen die al een staar- of glaucoomoperatie hadden, vond de TVT-studie na vijf jaar 29,8% kans op falen met een tube tegenover 46,9% met een trabeculectomie. Bij ogen zonder eerdere operatie liet de Primary TVT-studie (2022) zien dat een trabeculectomie met mitomycine C minder vaak faalde, met een vergelijkbare drukdaling, en dat tube-patiënten meer druppels nodig hadden.

Cyclodiode-laser (laser op het straalvormig lichaam dat het kamerwater aanmaakt) is een verdere optie, meestal als een operatie de druk niet onder controle bracht of niet geschikt is (NICE).