Göz Tansiyonu (Glokom) Tedavisi: İstanbul'da Damla, SLT Lazer ve Glokom Ameliyatı

Glokom, gözün gördüğünü beyne taşıyan kablo olan görme sinirine (optik sinir) zarar veren bir grup göz hastalığıdır. Hasar çoğu zaman göz içindeki basıncın yükselmesiyle ilgilidir. Gözün ön kısmı, sürekli üretilen saydam bir sıvıyla (aköz hümör) doludur; bu sıvı, gözün içinde süzgeç gibi çalışan çok ince bir kanal ağından (trabeküler ağ) dışarı akar. Bu drenaj iyi çalışmadığında sıvı birikir, göz içi basıncı yükselir ve yıllar içinde bu basınç görme sinirini yıpratır.

Günlük dilde "göz tansiyonu" denince çoğu zaman glokom kastedilir; halk arasında "karasu" adı da kullanılır. Tıpta ise iki durum ayrılır:

• Göz tansiyonu yüksekliği (oküler hipertansiyon): göz içi basıncı normalin üzerindedir ama görme siniri ve görme alanı hâlâ sağlamdır. Bu henüz glokom değildir, ama glokom riskini artırır.
• Glokom: yüksek (bazen normal) basınç görme sinirine zarar vermiştir ve bu, görme alanı testinde ya da sinirin taramasında görülür.

Glokomun en sık türü olan açık açılı glokom yavaş gelişir ve ABD Ulusal Göz Enstitüsü'ne (NEI) göre başlangıçta çoğu zaman hiçbir belirti vermez. Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO), glokomun yol açtığı hasarın kalıcı olduğunu ve geri döndürülemediğini, ancak erken tedaviyle glokoma bağlı körlüğün çoğu zaman önlenebildiğini vurgular. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2020'de önlenebilir ya da henüz tedavi edilmemiş görme bozukluğu vakalarının 7,7 milyonunun glokomdan kaynaklandığını tahmin eder.

Göz tansiyonu, kan basıncıyla aynı birimle (mmHg, milimetre cıva) ölçülür ama ikisi birbirinden bağımsızdır: tansiyon hastası olmanız gözünüzün basıncının yüksek olduğu anlamına gelmez, kan basıncınızın normal olması da gözünüzün güvende olduğunu göstermez.

Glokom tek bir hastalık değildir; tedavisi türüne göre değişir (AAO, NEI):

Göz tansiyonu çoğu zaman kendi kendinize anlayabileceğiniz bir şey değildir: açık açılı glokomda erken dönemde ağrı, kızarıklık ya da bulanıklık yoktur ve hastalık genellikle rutin bir göz muayenesinde ölçülen basınç ya da görme sinirindeki değişiklikle fark edilir. NEI'ye göre görme kaybı ileri dönemde ortaya çıkar ve genellikle yan (çevresel) görmeden, özellikle de burna yakın taraftaki görme alanından başlar. İki göz birbirini tamamladığı ve beyin eksik alanları "doldurduğu" için kişi bunu uzun süre fark etmez; merkezdeki net görme en son etkilenir.

Bu yüzden göz tansiyonunun en güvenilir "belirtisi" bir ölçüm ve muayene sonucudur. Şu durumlar ise muayeneyi geciktirmemeniz gerektiğini gösterir:

• merdivenden inerken, kalabalıkta yürürken ya da araç kullanırken yanlardan gelen şeyleri geç fark etmek;
• karanlık ortama uyum sağlamakta zorlanmak;
• gözlük numaranız yeni olduğu halde görmenizin "eksik" gelmesi.

Ani göz tansiyonu krizi (akut kapalı açılı glokom) bir acil durumdur. AAO ve NHS'e göre uyarı işaretleri şunlardır: gözde şiddetli ağrı, baş ağrısı, kızarık göz, bulanık görme, ışıkların çevresinde gökkuşağı renkli haleler ve bulantı ya da kusma. Bu belirtilerle hemen acil servise ya da göz acile başvurun; tedavi gecikirse görme kalıcı olarak kaybedilebilir.

Gözünüzün önünde uçuşan siyah noktalar, ipliksi çizgiler ya da örümcek ağı gibi gölgeler genellikle göz tansiyonundan değil, "uçuşan cisimler"den (floaters) kaynaklanır. NEI'ye göre bunlar, yaşla birlikte gözü dolduran jel kıvamındaki sıvının (vitreus) içindeki ince liflerin kümelenip retinaya gölge düşürmesiyle oluşur; çoğu zararsızdır ve tedavi gerektirmez.

Glokomun yaptığı görme kaybı ise farklıdır: gözle birlikte hareket eden, uçuşan bir nokta değil, görme alanının belli bölgelerinde yavaş yavaş oluşan sabit kör noktalardır ve çoğu zaman yan görmede başlar. Bu kör noktalar genellikle kişinin kendisi tarafından değil, görme alanı testiyle fark edilir. → Link: Görme alanı testi (perimetri)

Hemen göz doktoruna gidin: NEI'ye göre birden çok sayıda yeni siyah nokta belirirse, buna ışık çakmaları eşlik ederse ya da görmenizin bir kısmını perde gibi kapatan karanlık bir gölge görürseniz bu, retina yırtığı veya retina dekolmanı belirtisi olabilir ve acil durumdur. → Link: Retina ameliyatı: vitrektomi ve retina dekolmanı

Göz tansiyonunun kendisi, yani yavaş ilerleyen açık açılı glokom, baş dönmesi yapmaz. Baş dönmesi yaşıyorsanız nedeni çoğu zaman başka bir yerdedir ve aile hekiminizle değerlendirilmelidir. İki istisnayı bilmekte yarar var:

• Ani göz tansiyonu krizinde (akut kapalı açılı glokom) şiddetli göz ağrısı ve baş ağrısıyla birlikte bulantı ve kusma olabilir (AAO, NHS); bu durum acildir.
• Bazı göz tansiyonu damlaları yan etki olarak baş dönmesi yapabilir. AAO, alfa agonist ve beta bloker grubundaki damlaların yan etkileri arasında baş dönmesi ve yorgunluğu sayar; beta blokerler ayrıca kalp atışını yavaşlatabilir ve astımı ya da KOAH'ı olanlarda nefes darlığına yol açabilir.

Damlaya başladıktan sonra baş dönmesi, halsizlik ya da nabız düşüklüğü fark ederseniz damlayı kendiniz bırakmayın; doktorunuza söyleyin, aynı işi gören başka bir ilaç grubuna ya da lazer tedavisine geçilebilir.

Çoğu zaman hayır. İnsanların "gözümün arkasında basınç var" diye tarif ettiği dolgunluk ya da ağrı hissi, ölçülen göz tansiyonu ile aynı şey değildir; açık açılı glokomun yaptığı basınç yükselmesi neredeyse hiçbir zaman hissedilmez. AAO, göz hastalıklarının baş ağrısının en seyrek nedenlerinden biri olduğunu belirtir; göz arkasında baskı hissi daha sık olarak sinüzit, gerilim tipi baş ağrısı, migren ya da uzun süre yakına bakmaya bağlı göz yorgunluğundan kaynaklanır. İstisna, yukarıda anlatılan ani göz tansiyonu krizidir. Emin değilseniz, göz tansiyonu ölçümünü de içeren bir göz muayenesi basıncınızın gerçekten yüksek olup olmadığını gösterir.

Göz tansiyonu, tonometri denen kısa ve ağrısız bir testle ölçülür. ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi'nin hasta bilgi sitesi MedlinePlus üç yöntem tarif eder:

Ölçümün doğru yorumlanması için iki şey daha gerekir. Birincisi kornea kalınlığı (pakimetri): MedlinePlus ve AAO'ya göre kornea kalınlığı ölçümü etkiler; standart Goldmann cihazı yaklaşık 520 mikron kalınlığındaki ortalama bir kornea için tasarlanmıştır (EyeWiki), bu yüzden ince bir korneada basınç olduğundan düşük, kalın bir korneada olduğundan yüksek okunabilir. İkincisi daha önce geçirilmiş lazer göz ameliyatı: lazer korneayı incelttiği için göz tansiyonu ölçümleri yanıltıcı biçimde düşük çıkabilir (İngiltere Kraliyet Oftalmologlar Koleji, RCOphth). Lazer olduysanız bunu her göz doktorunuza söyleyin. → Link: Göz tansiyonu ölçümü (tonometri)

Glokom tanısı tek bir ölçümle konmaz. NEI'ye göre glokomun olup olmadığını anlamanın tek yolu, göz bebeğinin damlayla büyütüldüğü kapsamlı bir göz muayenesi ve görme alanı testidir. Muayenede genellikle görme sinirinin OCT taraması ve drenaj açısının özel bir mercekle incelenmesi (gonyoskopi) de yapılır.

Toplumdaki normal göz tansiyonu aralığı yaklaşık 10–21 mmHg'dir; sağlıklı yetişkinlerde ortalama 15 mmHg civarındadır (Cureus'ta 2023'te yayımlanan bir derleme; MedlinePlus). AAO tipik aralığı yaklaşık 10–20 mmHg olarak verir. Göz tansiyonu sabit bir sayı değildir:

• normal bir gün içinde 3–5 mmHg kadar değişir ve genellikle sabah erken saatlerde en yüksektir;
• glokom hastalarında 24 saat içinde 10 mmHg ya da daha fazla oynayabilir; glokom hastalarının yaklaşık üçte ikisinde en yüksek değerler muayene saatleri dışında görülür (EyeWiki, AAO);
• ölçülen değer kornea kalınlığına göre gerçek basınçtan sapabilir (yukarıda).

Aralıklar: Noya-Padin ve ark., Cureus 2023; AAO; MedlinePlus. 24 mmHg eşiği: NICE NG81. Bir değer her zaman görme siniri, görme alanı ve kornea kalınlığıyla birlikte yorumlanır.

Evet. 17 mmHg, yaklaşık 10–21 mmHg olan normal aralığın içindedir ve tek başına glokom belirtisi değildir. Ancak bazı kişilerde basınç normalken de görme siniri zarar görebilir (normal basınçlı glokom, AAO). Ailenizde glokom varsa ya da doktorunuz görme sinirinizde değişiklik gördüyse, değeriniz 17 de olsa düzenli kontrollerinizi aksatmayın.

24 mmHg normal aralığın üzerindedir. İngiltere'nin ulusal klinik kılavuzu NICE, Goldmann tipi ölçümde basınç 24 mmHg ya da üzerindeyse (tercihen tekrar ölçümle doğrulandıktan sonra) hastanın göz uzmanına yönlendirilmesini önerir. 24 mmHg değeri glokomunuz olduğu anlamına gelmez; gözünüzün uzman tarafından ayrıntılı değerlendirilmesi gerektiği anlamına gelir.

Göz tansiyonu yüksek ama görme siniri sağlamsa her zaman tedavi gerekmez. Büyük Oküler Hipertansiyon Tedavi Çalışması'nda (OHTS) yalnızca izlenen kişilerin %9,5'inde beş yıl içinde glokom gelişti, damla kullananlarda bu oran %4,4'tü: tedavi riski yarıdan fazla azalttı. Göz tansiyonu yüksek olan kişilerin çoğunda hiçbir zaman glokom gelişmez; bu yüzden tedavi kararı basıncınıza, kornea kalınlığınıza, görme sinirinize, yaşınıza ve aile öykünüze göre verilir. NICE, 24 mmHg ve üzeri göz tansiyonu olan ve ömrü boyunca görme kaybı riski taşıyan kişilerde tedaviyi, ilk seçenek olarak da 360° SLT lazeri önerir.

Evde göz tansiyonunu güvenle ve ölçülebilir biçimde düşürmenin bir yolu yoktur; gerçek göz içi basıncını reçeteli damlalar, lazer ya da ameliyat düşürür. AAO, glokom için satılan birçok bitkisel ürün olduğunu ama hiçbirinin etkili olduğunun kanıtlanmadığını ve bunların asla doktorunuzun verdiği tedavinin yerine kullanılmaması gerektiğini açıkça söyler. Ani, ağrılı, kızarık bir göz, bulanık görme ve ışık çevresinde haleler varsa evde çare aramayın; hemen acile gidin.

Göz tansiyonuna gerçekten iyi gelen, kanıtı olan adımlar şunlardır (AAO):

• Damlalarınızı her gün, tam söylendiği gibi kullanın. Doz atlamak, basıncın yüksek kalmasının en sık nedenlerinden biridir. AAO'nun ifadesiyle her doz, her gün önemlidir.
• Düzenli egzersiz yapın. Tempolu yürüyüş ve orta düzeyde egzersiz, açık açılı glokomu olan bazı kişilerde göz tansiyonunu düşürebilir.
• Uzun süre baş aşağı pozisyonlardan kaçının. Ters asılma aletleri ve bazı yoga duruşları göz tansiyonunu belirgin biçimde yükseltebilir.
• Sağlıklı beslenin, ama besinlerin ya da takviyelerin glokomu tedavi etmesini beklemeyin; AAO'ya göre sağlıklı beslenme genel sağlığınızı korur ve göz sağlığına da iyi gelebilir.
• Gözünüzü koruyun. Spor yaparken ve tadilat işlerinde koruyucu gözlük kullanın; göz yaralanması glokom için bir risk etkenidir.
• Diğer doktorlarınıza glokom ilacı kullandığınızı söyleyin. Bazı ilaçlar göz damlalarıyla etkileşebilir, uzun süreli kortizon da göz tansiyonunu yükseltebilir.

Yeni bir şey denemeden önce mutlaka göz doktorunuzla konuşun. Hissettiğiniz şey sinüs ya da gerginliğe bağlı bir baskıysa, o durumların kendi tedavisi geçerlidir; eczacınız ya da aile hekiminiz yardımcı olabilir.

Herkes için "en iyi" tek bir göz tansiyonu damlası yoktur; en iyi damla, sizin gözünüzde hedef basıncı sağlayan, yan etkisini tolere edebildiğiniz ve düzenli kullanabildiğiniz damladır. NEI'ye göre reçeteli göz damlaları glokomun en sık kullanılan tedavisidir. NICE, ilk damla olarak genellikle jenerik bir prostaglandin analoğunu (örneğin latanoprost) önerir. Göz tansiyonu damlaları reçeteyle kullanılır; komşunuza ya da yakınınıza iyi gelen damlayı kendi kendinize başlamayın, çünkü her grubun farklı yan etkileri ve kullanılmaması gereken durumları vardır.

AAO beş ana damla grubunu şöyle özetler:

Damlalar sorun yaratıyorsa ya da düzenli kullanmakta zorlanıyorsanız bunu doktorunuza söyleyin: koruyucu madde içermeyen damlalar, başka ilaç grupları, birden fazla ilacı tek şişede birleştiren damlalar ve lazer ya da cerrahi seçenekler vardır. Hiçbir damlayı kendi kendinize bırakmayın.

Selektif lazer trabeküloplasti (SLT), gözün drenaj süzgecine uygulanan nazik bir lazerdir; vücudun kendi onarım süreçlerini harekete geçirerek sıvının daha iyi akmasını ve basıncın düşmesini sağlar. Glaucoma UK'e göre işlem muayenehanede, uyuşturucu damlayla yapılır, göz başına yaklaşık 10 dakika sürer ve çoğu kişi ağrı hissetmez. EyeWiki'ye göre SLT göz tansiyonunu genellikle %20–30 düşürür.

SLT'nin ilk tedavi olarak kullanılmasına dair kanıt güçlüdür. Ophthalmology dergisinde 2023'te yayımlanan LiGHT çalışmasında, ilk tedavi olarak SLT yapılan gözlerin %69,8'i altı yıl sonra damla ya da ameliyat olmadan hedef basınçtaydı. SLT grubunda glokomu ilerleyen göz oranı damla grubundan düşüktü (%19,6'ya karşı %26,8); daha az gözde trabekülektomi (13'e karşı 32 göz) ve katarakt ameliyatı (57'ye karşı 95 göz) gerekti ve lazere bağlı ciddi bir yan etki görülmedi. NICE, 2022'den bu yana ileri evrede olmayan yeni tanı açık açılı glokomda ve tedavi gereken 24 mmHg ve üzeri göz tansiyonu yüksekliğinde ilk tedavi olarak 360° SLT önerir.

İki dürüst not: SLT'nin ne kadar işe yaradığını anlamak yaklaşık iki-üç ay sürer; etkisi genellikle birkaç yıl devam eder ve zamanla azalabilir, ama SLT çoğu zaman tekrarlanabilir (Glaucoma UK). İleri glokomda ya da kapalı açılı glokomda uygun olmayabilir.

→ Link: MIGS, SLT lazer ve glokom stentleri

Kapalı açılı glokomda gözün renkli kısmı (iris) drenaj açısını tıkar. Lazer periferik iridotomide göz doktorunuz, sıvının drenaj açısına akabilmesi için iriste lazerle çok küçük bir delik açar (AAO). Uyuşturucu damlayla yapılan kısa bir işlemdir. Dar açılı bazı gözlerde katarakt ameliyatı da iris ile kornea arasında daha fazla yer açarak göz tansiyonunu düşürebilir (AAO); bu yüzden cerrahınız lazerin yerine ya da sonrasında mercek ameliyatını konuşabilir. → Link: Katarakt ameliyatı

MIGS (minimal ya da mikro invaziv glokom cerrahisi), korneadaki çok küçük bir kesiden, gözün içinden yapılan bir grup işlemdir; geleneksel ameliyata göre gözü daha az etkiler ve iyileşme daha hızlıdır. Örnekler arasında trabeküler bypass stentleri (iStent inject ve Hydrus mikrostent gibi) ve tıkalı drenaj süzgecinin bir kısmını açan ya da alan işlemler (gonyotomi ya da içten trabekülotomi, örneğin Kahook Dual Blade ile) vardır. EyeWiki'ye göre MIGS; hafif–orta glokomu olanlar, damlaları tolere edemeyenler ve katarakt ameliyatı olurken damla sayısını azaltmak isteyenler için uygundur.

Katarakt ameliyatıyla birlikte yapıldığında uygun gözlerde sonuçlar iyidir: EyeWiki'nin özetlediği temel çalışmalarda iki yılda iStent inject gözlerinin %75,8'inde ve Hydrus gözlerinin %77,3'ünde göz tansiyonu en az %20 düştü. Sınırı da aynı derecede açıktır: MIGS basıncı genellikle trabekülektomiden daha az düşürür ve çok düşük hedef basınç gereken ileri glokomda çoğu zaman yeterli olmaz. Bir NHS hastane bilgilendirmesine göre içten trabekülotomi tek başına yaklaşık 20 dakika, katarakt ameliyatıyla birlikte yaklaşık 40 dakika sürer.

→ Link: MIGS, SLT lazer ve glokom stentleri

Trabekülektomi, en yerleşik glokom ameliyatıdır: gözün beyaz kısmında, üst göz kapağının altında korumalı yeni bir drenaj kanalı açılır; sıvı buradan bleb denen küçük bir kabarcığa akar ve emilir (AAO). Genellikle lokal anestezi altında yapılır ve yaklaşık bir-iki saat sürer (Glaucoma UK). Yeni kanalın kapanmaması için ameliyat sırasında sıklıkla mitomisin C gibi yara iyileşmesini yavaşlatan bir ilaç uygulanır; NICE, ileri açık açılı glokomda bu şekilde desteklenmiş ameliyatı önerir.

Trabekülektomi diğer seçeneklere göre daha düşük basınçlara ulaşabilir; bu, glokom ileri evredeyken önemlidir. Bir NHS hastanesi, hastaların %66'sında bir yılda basıncın en az üçte bir oranında düştüğünü ve yaklaşık üç kişiden birinin hâlâ bir miktar damla kullandığını bildirir. İyileşmesi en çok emek isteyen seçenek de budur: ilk haftalarda birkaç kontrol, dikişlerin ayarlanması ve en az iki hafta işe ara.

→ Link: Trabekülektomi ve trabekülotomi

Trabekülotomi, trabeküler ağı keserek gözün doğal drenaj kanalını (Schlemm kanalı) açar; böylece sıvı dışa akış yollarına daha kolay ulaşır. Günümüzdeki biçimleri gözün içinden, bir MIGS işlemi olarak yapılır (içten trabekülotomi ya da gonyotomi); dıştan yapılan geleneksel ameliyat ise çoğunlukla bebek ve çocuklardaki glokomda kullanılır. Hangi biçimin, eğer uygunsa, sizin gözünüze uyduğunu cerrahınız anlatır.

→ Link: Trabekülektomi ve trabekülotomi

Tüp ya da şant ameliyatında göze ince bir silikon tüp yerleştirilir; tüp, sıvıyı gözün yüzeyinin altına konan bir plağa taşır, orada bir kabarcık oluşur ve sıvı emilir. Yaygın cihazlar arasında Ahmed glokom valvi ile Baerveldt, PAUL ve Molteno implantları vardır (Glaucoma UK). Tüp genellikle glokom ileri evredeyse, başka tedavilerden sonra basınç yüksek kalıyorsa ya da göz daha önce ameliyat olduysa önerilir. Glaucoma UK'e göre ameliyattan beş yıl sonra şantlar 10 kişiden 7'den fazlasında hâlâ iyi çalışır.

Tüp mü trabekülektomi mi daha iyi? Göze bağlıdır. Daha önce katarakt ya da glokom ameliyatı olmuş gözlerde Tüp ve Trabekülektomi Karşılaştırması (TVT) çalışması, beş yılda başarısızlık olasılığını tüpte %29,8, trabekülektomide %46,9 buldu. Daha önce ameliyat olmamış gözlerde ise 2022'de yayımlanan Primer TVT çalışmasında mitomisin C ile yapılan trabekülektomi daha az başarısız oldu, basınç düşüşü benzerdi ve tüp hastaları daha fazla damlaya ihtiyaç duydu.

Siklodiyot lazer (sıvıyı üreten siliyer cisme uygulanan lazer), genellikle ameliyat basıncı kontrol edemediğinde ya da ameliyat uygun olmadığında başvurulan bir başka seçenektir (NICE).